危重型手足口病9例临床分析

徐旭 丁继光 陈威

危重型手足口病9例临床分析

徐旭 丁继光 陈威

手足口病（HFMD）是由肠道病毒引起的急性传染病，以柯萨奇A组16型（CoxA16）、肠道病毒71型（EV71）多见，患者和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播，主要症状为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，EV71引起的神经系统并发症多见，病情重，进展迅速，病死率高，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。我院2010-04—08共收治重症手足口病患儿300余例，其中9例危重型手足口病患儿予以机械通气辅助呼吸，现将病例资料分析如下。

1 临床资料

1.l 一般资料 9例危重患儿全部为住院病例，其中男6例，女3例，男女之比为2∶1。年龄5个月～3岁2个月，平均14.5个月；其中＜1岁4例，1～2岁4例，＞3岁1例。从发病至出现危重症表现（气促、面色苍白、口唇发绀、四肢发凉）1～5d，平均3d。9例患儿均来自农村，均符合卫生部制定的《手足口病诊疗指南（2010年版）》重症病例的表现[1]，即出现脑炎、肺水肿、循环衰竭等。

1.2 临床表现 9例患儿均有发热、皮疹，其中典型手、足、口、臀部、膝盖的疱疹或斑丘疹6例，不典型手、足、臀部的斑丘疹3例。临床表现：（1）神经系统：均有神经系统症状，烦躁不安1例，嗜睡4例，精神软4例，惊跳7例，肢体抖动2例，反复抽搐1例，呕吐5例（其中喷射性呕吐1例），8例出现不同程度的意识障碍。（2）呼吸系统：均有呼吸困难或气促、发绀，有3例患儿呼吸节律改变。插管时见粉红色或血性泡沫痰6例，肺部听诊有痰鸣音或湿啰音6例。（3）循环系统：7例患儿出现循环衰竭，表现为心率明显增快（≥180次/min）、面色苍白、口唇发绀、四肢发凉、皮肤花斑、脉搏细速，血压升高8例（其中后期血压降低3例），心跳骤停2例。（4）消化系统：腹泻1例，应激性溃疡伴出血5例，肝酶升高1例。

1.3 辅助检查 所有患儿咽拭子或肛拭子EV71病毒核酸检测均为阳性。血常规白细胞总数正常1例，升高8例（13.3～33.6×109/L），均以中性粒细胞为主；超敏C反应蛋白轻度升高1例，其余正常。血糖升高8例（17.72～28.28mmol/L），正常1例。肌钙蛋白I升高8例，正常1例。心电图检查示伴窦性心动过速8例，其中1例患者同时有ST段改变，室性心动过速1例。胸部X线检查提示两肺纹理增多增粗3例，两肺斑片状密度增高影4例，未见异常1例，未查1例。脑脊液送检1例，外观无色透明，白细胞52×106/L，以淋巴细胞为主，糖、蛋白、氯化物正常。

1.4 治疗 （1）呼吸支持：9例患儿均在出现面色苍白、呼吸费力时进行气管插管、机械通气，此后根据血气分析结果，调整呼吸机参数，保持气道通畅，4例患儿病情好转后撤离呼吸机。（2）降低颅内压：甘露醇针0.5～1.0g/kg，4～6h快速静脉滴注。（3）丙种球蛋白和激素的应用：大剂量静脉滴注丙种球蛋白针2g/kg，分2d进行，甲基强的松龙针10～20mg/（kg·d）静脉滴注，3d后改为1～2mg/（kg·d）应用4～5d。（4）抗感染：利巴韦林针10mg/（kg·d）静脉滴注抗病毒，继发细菌感染应用抗生素治疗。（5）血管活性药：米力农针首剂50μg/kg，维持量0.25～0.75μg/（kg· min），血压下降时使用多巴胺、多巴酚丁胺针10μg/（kg· min）。（6）综合治疗：亚低温治疗，镇静，保护脏器功能，适当液体复苏，维持水、电解质、酸碱平衡等。

1.5 转归 2例患儿痊愈，2例患儿好转但遗留吞咽功能障碍，3例患儿入院24h内死亡，2例患儿放弃治疗后死亡。

2 讨论

HFMD的疾病进程为自限性，一般预后良好，少数病例可引发脑干脑炎、肺水肿、循环障碍等严重并发症，甚至死亡。EV71为其主要病原体，感染性强，更易引起严重的并发症，其中以脑损害表现最为多见，危重型病死率高，由其引发的HFMD近年在全国多个地方暴发疫情[2-3]，神经源性肺水肿为其死亡的最主要原因。本组9例患儿中死亡5例，病死率55.6%。

本组病例经病原学检查均为EV7l感染引起，患儿年龄均在5岁以下，具有年龄小、起病急、病情进展快的特点，多以反复发热、手足皮疹起病，迅速出现呕吐、惊跳、精神软等症状，继神经系统症状后迅速出现肺水肿及周围循环衰竭表现，提示神经源性肺水肿可能性大。神经源性肺水肿可能的机制是EV71引起脑干损伤，致交感神经功能紊乱、失衡，呈兴奋状态，释放大量肾上腺素能递质，引起广泛性周围血管收缩，使体循环血液大量转移入肺循环，肺毛细血管静水压增高，通透性增加，导致肺水肿[4]。神经源性肺水肿起病急，治疗困难，病死率高（60%～100%），其临床过程和表现类似于急性呼吸窘迫综合征[5]。因此临床医师对重型手足口病患儿要高度警惕神经源性肺水肿发生，把握好插管指征，手足口病合并脑炎患儿一旦出现气促，经皮血氧饱和度明显下降，面色苍白或口唇发绀，短期肺内出现湿啰音，就要及早气管插管进行正压机械通气，本组5例死亡的患儿插管时均已有口唇发绀，插管见粉红色或血性泡沫痰，4例存活患者中只有1例插管时见口唇发绀、粉红色泡沫痰，因此在出现面色苍白、呼吸费力而未发绀及肺出血时及早进行气管插管会降低病死率。除呼吸支持外，还包括其他综合治疗措施：（1）降低颅内压处理：甘露醇针要求剂量较大，应用联合呋塞米，起到脱水降低颅内压、减轻脑水肿的作用。（2）大剂量丙种球蛋白及糖皮质激素的应用：人血丙种球蛋白有针对各种病毒的中和抗体，阻止病毒复制，消除体内病毒，且具有免疫封闭作用；糖皮质激素有极强的抗炎作用，能降低微血管通透性，有助于减轻脑水肿和肺水肿。（3）抗休克、改善循环治疗：正确应用血管活性药，血压高时首选米力农针，血压下降应用多巴胺针升血压。应注意控制液体量，特别要尽量避免低血压，若发生循环衰竭低血压，抢救成功率明显降低，本组有3例患儿血压降低后于24h内死亡。（4）控制体温：药物降温效果差，亚低温治疗仪降温取得较好的疗效，能够降低脑组织耗氧量，降低颅内压，减轻脑水肿，稳定细胞膜，具有脑保护作用。

通过本组9例危重型手足口病患儿的抢救治疗，笔者发现治疗成功的关键是早期发现危重病例，尽早脱水降低颅内压，及时气管插管、呼吸支持，适当液体复苏，积极降温，改善微循环，维持内环境稳定，早期综合治疗有助于阻断或延缓病情进展。

[1]中华人民共和国卫生部.手足口病诊疗指南(2010年版)[J].国际呼吸杂志,2010,30(24):1473-1475.

[2]朱理业,丁振涛,万俊峰,等.阜阳市手足口病(EV71感染)重症病例流行病学调查分析[J].安徽医学,2008,29(5):595-596.

[3]李晖,方苓,莫艳玲,等.2008年广东儿童手足口病流行病学及病原学相关临床特征分析[J].中华传染病杂志,2009,27(12):753-755.

[4]邝贺龄,李溢煊.内科急诊治疗学[M].3版.上海:科学技术出版社,1998: 107-108.

[5]蔡栩栩,刘春峰.小儿神经源性肺水肿[J].中国小儿急救医学,2007,14 (2):106-108.

2013-01-28）

（本文编辑：严玮雯）

325200 瑞安，温州医科大学附属第三医院儿科（徐旭），感染科（丁继光、陈威）

徐旭，E-mail：xuxu69753@tom.com