78例风湿科患者T-SPOT.TB检查结果分析及应用评价

王宏智 杨艳英 张斌 蒋黎纯 丁瑜

78例风湿科患者T-SPOT.TB检查结果分析及应用评价

王宏智 杨艳英 张斌 蒋黎纯 丁瑜

我国是全球22个结核病高负担国家之一，结核病可累及全身各个系统，临床表现多样，尤其是肺外结核病临床诊断更为困难。结核杆菌感染人体后，可以通过“自身免疫”机制使人体对结核菌的抵抗力增强，仅约5%的患者表现为活动性结核，另外95%的患者为无症状的潜伏性结核感染者[1]。潜伏性结核感染者体内长时间存留活菌，当各种因素致机体免疫力下降时结核复发风险显著增加。对风湿病患者使用激素和免疫抑制剂，尤其是肿瘤坏死因子拮抗剂（TNFi），更应重视患者结核病的风险。我科从2010年起采用T细胞斑点试验（TSPOT.TB）检查筛查结核高危患者，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选自2011-04—2012-10本院风湿科（包括门诊及住院患者）接受T-SPOT.TB检查者共78例，其中男26例，女52例，年龄18～76（38.6±28.4）岁。基础疾病包括系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、干燥综合征、强直性脊柱炎等多种自身免疫病。

1.2 方法 T-SPOT.TB检查均有杭州迪安诊断公司完成。实验步骤：使用肝素抗凝管采集受检者静脉血5ml，加入Ficoll淋巴细胞分离液后离心分离单核淋巴细胞，制备的淋巴细胞经过计数后使用T-SPOT.TB诊断试剂盒进行检测，检测方法严格按照试剂盒说明书进行。

1.3 实验结果的判断 根据抗原A和（或）抗原B孔的反应判断结果：当无反应性对照孔点数为0～5，有反应性样本应为：（抗原A或抗原B斑点数）减去（无反应性对照孔斑点数）≥6；当无反应性对照孔点数≥6，有反应性样本应为：（抗原A或抗原B斑点数）≥2倍（无反应性对照孔斑点数）。

2 结果

2.1 检查结果及随访 61例阴性结果的患者中在随后的病程中2例被诊断感染结核菌（有相关临床表现及复查T-SPOT.TB检查转为阳性）；17例阳性结果的患者在随后的病程中诊断为肺结核5例，结核性胸膜炎2例，结核性心包炎1例，结核性腹膜炎1例，结核性淋巴结炎2例，皮肤结核2例，找不到结核感染部位的4例。

2.2 典型病例 1例高度活动的类风湿关节炎患者，使用英夫利西单抗联合甲氨蝶呤治疗前T-SPOT.TB检查结果阴性，在接受英夫利西单抗治疗第4次后再次出现多关节痛加重，伴低热、咳嗽，胸部CT检查发现心包积液，复查结核菌素皮试（TST）阴性而T-SPOT.TB检查阳性，考虑合并结核感染，抗结核治疗3个月后症状逐渐缓解，心包积液减少。1例干燥综合征患者胸部X线及CT检查均提示间质性肺炎，但激素及免疫抑制剂治疗后病情却进一步加重，痰找结核菌3次阴性而T-SPOT. TB检查阳性，给予抗结核治疗3个月后复查胸部CT示原来的肺部病变完全消失，说明结核感染也可以表现为间质性肺炎。

3 讨论

我国是结核感染大国，在免疫抑制剂尤其是TNFi被越来越广泛使用的风湿病的诊治过程中，经常需要排除结核感染。但不典型结核感染及潜伏性结核感染在临床中较难确诊。TST是长期以来用以快速诊断结核感染的唯一方法，但仍存在许多缺陷：（1）在易受结核感染的免疫力低下人群中，其敏感性反而大大降低；（2）PPD是200多种蛋白的混合物，其中很多是非结核分枝杆菌及BCG的共同抗原成分，由于BCG是我国是法定接种疫苗之一，在普遍接种BCG的地区造成非常高的“假阳性”率；（3）皮试的操作和结果的解释存在主观依赖性，降低了检查的准确性。

T-SPOT.TB检查是以特异性抗原为刺激源，使用酶联免疫斑点技术（ELISPOT）诊断结核感染的新方法。研究表明，T-SPOT.TB与结核密切接触程度的相关性高于TST且不受卡介苗接种影响[2]。在德国一项对影像学医师结核菌感染率的研究中发现，T-SPOT.TB没有不确定结果，而TST检测的假阳性率高达34%[3]。近来多项将T-SPOT.TB检测结果与细菌学或组织病理学确诊的结果进行比较的实验中发现，T-SPOT.TB检查的灵敏度均超过了90%[4-5]。同时在对经结核筛查无症状的受试者及鸟分枝杆菌感染者进行T-SPOT.TB检测后发现，结果全部为阴性，提示T-SPOT.TB检查具有极高的特异性[6]。另外，在大量关于T-SPOT.TB检查应用于筛查免疫抑制人群感染结核菌的研究中发现，无论是HIV、血液透析治疗、血液系统疾病或是在接受生物制剂治疗的患者，均具有较高的检出率及准确性，并且结果不受CD4细胞数量及白细胞数量的影响[7-8]。以上研究表明，T-SPOT.TB检查的敏感性与特异性已超过了TST、PPD、QFT及全血γ干扰素测定等传统结核菌感染筛查实验，同时T-SPOT.TB检查不受卡介苗接种、CD4细胞数量和白细胞数量的影响，因此其所适从的领域较为广泛，使其具有较高的临床应用价值。

我科从2010年起开始采用T-SPOT.TB检查来筛查结核高危患者，从本组回顾性调查的病例结果分析，T-SPOT.TB检查的作用有：（1）对结核高危人群预测结核发病风险和对拟用TNF抑制剂患者进行结核排除检查。在大多数免疫功能正常的患者感染了结核分枝杆菌后，机体所产生的获得性免疫能够控制却不足以清除结核感染。当吞噬了结核分枝杆菌的巨噬细胞被纤维包裹形成肉芽肿而使感染局限时，机体会呈现一种无症状的潜伏性感染状态，此时一旦出现各种原因导致机体免疫力低下，则会显著增加结核复发的风险，如结核感染者使用肾上腺糖皮质激素及TNFi时。T-SPOT.TB是目前最敏感的检测抗原特异性T细胞的方法之一，而且不受BCG接种的影响。（2）用于不明原因的发热、ESR增高、皮肤结节红斑、淋巴结肿大、不典型肺部炎症患者的鉴别诊断。免疫风湿病和结核病都可以表现为慢性病程、多系统性受累，活动性结核也常见发热、ESR增高、淋巴结肿大，但免疫病与结核病的治疗方向相反，如判断错误结核病再给予免疫抑制剂治疗可导致结核菌在体内扩散，严重时可危及患者生命。T-SPOT.TB检查特异性强，敏感性高，对临床有很好的指示作用。（3）对使用免疫抑制剂（包括TNF抑制剂）治疗的患者发生结核感染的确认。最新的流行病学研究表明[9]，近年来我国肺结核发病率一直呈现上升势头，2010年我国肺结核病年发病人数已突破130万，占全球发病的14.3%，位居全球第2位。肺结核的高发病率极大的增加了接受免疫抑制治疗患者感染结核的风险。然而大量研究表明，免疫抑制状态下TST反应率较低，常不能提示患者的结核感染状态，但在同等条件下T-SPOT.TB检测则能明显提高结核感染的检出率。

[1]张丽帆,刘晓清.干扰素释放分析T-SPOT.TB诊断结核感染临床应用进展[J].中国医学科学院学报,2009,31(8):506-510.

[2]Brodie D,Lederer D J,Gallardo JS,et al.Use of an interferon-gamma release assay to diagnose latent tuberculosis infection in foreign-born patients[J].Chest,2008,133(4):869-874.

[3]Barsegian V,Mathias K D,Wrighton-Smith P,et al.Prevalence of latent tuberculosis infection in German radiologists[J].J Hosp Infect,2008,69(1):69-76.

[4]Kim S H,Song K H,Choi S J,et al.Diagnostic usefulness of a T-cell-based assay for extrapulmonary tuberculosis in immunocompromised patients[J].Am J Med,2009,122(2):189-195.

[5]Chee C B,Gan S H,Khinmar K W,et al.Comparison of sensitivities of two commercial gamma interferon release assays for pulmonary tuberculosis[J].J Clin Microbiol,2008,46(6):1935-1940.

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[8]万荣,汪亚玲,祈燕伟,等.结核感染T细胞斑点试验在HIV/AIDS合并结核感染诊断中的应用[J].昆明医学院学报,2011,7:138-141.

[9]任正洪.2005～2011年我国肺结核发病的时问流行病学特征及趋势[J].中国卫生统计,2013,30(2):158-161.

2013-07-16）

（本文编辑：严玮雯）

（本文由浙江省医学会风湿病学分会推荐）

314000 嘉兴市第一医院风湿科

王宏智，E-mail：whz@medmail.com.cn