选择性肺叶隔离纠正胸导管结扎手术术中低氧血症1例

沈华春 彭洁 傅丹霞 张晓艳 陈骏萍

●病例报告

选择性肺叶隔离纠正胸导管结扎手术术中低氧血症1例

沈华春 彭洁 傅丹霞 张晓艳 陈骏萍

患者男，74岁。因“发现痰中带血3个月”于2013年2月11日入院。入院后完善相关检查，血常规：白细胞9.3×109/L，血红蛋白112g/L，血小板153×109/L，血氧饱和度（SpO2）93%，氧分压（PO2）8 7mmHg。肺功能检查：轻度限制性通气功能障碍，残气及残总比值正常，肺弥散功能中度降低。心脏彩色多普勒超声检查：静息状态下左室舒张功能减低，左心室射血分数（EF）：71%。诊断：左上肺肺癌。遂于全身麻醉下行胸腔镜左上肺癌根治术，术后2周患者左侧胸腔置管引流量持续较多，日引流量 1 100～1 800ml，进食高脂饮食后引流液颜色为乳白色，左侧胸水乳糜试验示弱阳性。拟于全身麻醉下行胸腔镜下胸导管结扎术（右侧进胸）。入手术室后常规监测，血压135/87mmHg，心率71次/min，SpO293%，血气分析示PO287mmHg，开放上肢静脉通路，局部麻醉下行左桡动脉和右颈内静脉穿刺置管。麻醉诱导：依次静脉注射咪达唑仑3mg、舒芬太尼20μg、异丙酚80mg和罗库溴铵50mg。气管插管后行间歇正压通气，潮气量8～10ml/kg，呼吸频率10～12次/min，吸入氧浓度0.8。麻醉维持：吸入七氟醚（呼气末浓度1%～2%），静脉输注异丙酚3～6mg/（kg·h）和瑞芬太尼6μg/（kg·h），间断静脉注射罗库溴铵维持肌松。左侧卧位后经气管导管插入封堵支气管导管，使用纤维支气管镜定位封堵支气管导管位置。手术开始时追加舒芬太尼10μg，单肺通气15min后患者SpO2逐渐下降，经纤维支气管镜观察封堵支气管导管无错位，增加吸入氧浓度至1.0，采用呼吸末正压通气（PEEP）后SpO2均无明显改善，SpO2由99%逐渐下降至85%，改双肺通气后SpO2恢复原来水平，反复单肺通气5～10min后SpO2均降至80%以下，均经双肺通气纠正。与手术医师商榷后决定使用选择性肺叶隔离（selective lobar blockade,SLB）技术，在纤维支气管镜辅助下将封堵支气管导管置入右中间支气管，使套囊位于右上肺叶支气管开口下，实现右上肺叶和左残肺通气，右中下肺叶保持萎陷。患者SpO2保持95%以上至术毕，平卧位后充分吸引呼吸道分泌物并膨肺，送至重症监护病房继续监护治疗。

讨论 肺隔离技术目前在胸科手术中应用十分普遍，其优点在于为暴露术野提供了极大的便利，同时避免了污染物从患侧进入健侧造成交叉感染。但也存在诸多弊端，低氧血症是最为常见也是处理起来颇为棘手的问题，发生率为5%～10%[1]，主要原因有：（1）气管导管位置改变或气囊压力过大；（2）气管导管堵塞；（3）未能维持合适的潮气量等[2]。纠正术中低氧血症的方法较多，但有时难取得满意效果，主要措施有：（1）保持导管(支气管封堵导管或双腔导管)位于理想位置：通过纤维支气管镜观察，及时纠正导管移位。（2）调整通气方式：①选择吸入氧浓度1.0；②通气侧可采用PEEP；③非通气侧可采用持续呼吸道正压通气；④间断采用双肺通气；⑤采用高频喷射通气。（3）通过药物调节肺内分流。部分血管收缩药物，如阿米三嗪，对肺脏具有选择性收缩作用，加强缺氧性肺血管收缩效应，减少肺内分流，从而改善氧合[3]。

SLB是一种新型的肺隔离技术，在满足手术视野要求的前提下，通过仅萎陷术侧部分肺叶，保持术侧另一部分肺叶和对侧肺通气。对同时存在肺功能不全或通气侧曾行肺叶切除手术而不能耐受单肺通气的患者是该技术的适应证。该例患者术前合并肺功能障碍，拟通气侧曾行肺癌根治术，试行单肺通气不能耐受，适合使用SLB，实施SLB后低氧血症得到纠正。Esp等[4]报道1例SLB在肺功能重度不全患者行左上肺叶切除手术中的应用，术中维持SpO2在97%以上直至完成手术。有研究表明，SLB能够改善动脉氧合，吸入纯氧时，SLB通气期间PO2与双肺通气时相当[5]。翼会娟等[6]研究了SLB在食管癌和肺癌根治术中应用的安全性，结果表明SLB能提高术中氧合，减轻手术和单肺通气麻醉刺激对机体促炎性因子IL-6、TNF-α的释放，降低术中、术后肺损伤的风险。沈颖彦等[7]研究表明，SLB能改善慢性阻塞性肺病老年胸科手术患者术中氧合，与单肺通气相比，具有更好的通气效果。但SLB有一定的局限性，术侧通气的肺叶不同程度的影响了术野暴露，是该技术在临床应用上受到限制的主要原因。总之，SLB为临床医师实施肺隔离提供了又一选择，使用时应权衡其利弊，在部分胸科手术可作为单肺通气的替代方法。

[1]Karzai W,SchwarzkopfK.Hypoxemia during One-lung Ventilation:Prediction, Prevention,and Treatment[J].Anesthesiology,2009,110(6):1402-1411.

[2]赵立福,顾其军,于明,等.全身麻醉单肺通气期间低氧血症的原因分析及处理[J].中华临床医师杂志(电子版),2012,10(6):6108-6109.

[3]Moutafis M,Dalibon N,Liu N,et al.The effects of intravenous almitrine on oxygena tion and hemodynamicsduring one-lung ventilation[J]．Anesth Analg, 2002,94(4):830-834.

[5] Campos J H.Update on selective lobar blockade during pulmonary resections [J].Curr Opin Anaesthesiol,2009,22(1): 18-22．

[6] 翼会娟,古妙宁,肖金仿,等.选择性肺叶隔离对胸科手术患者氧合及细胞因子的影响[J].国际麻醉学与复苏杂志,2010,31(3):222-225.

[7] 沈颖彦,周清河,杜炎芳,等.选择性肺叶隔离通气用于COPD老年患者开胸手术时的通气效果[J].中华麻醉学杂志,2012,32(4): 467-470.

2013-04-03）

（本文编辑：严玮雯）

315010 宁波市第二医院麻醉科

陈骏萍，E-mail:junpingchen@ yahoo.com.cn