颈阔肌皮瓣修复口腔癌术后组织缺损疗效分析

童永青 施更生 金杯 陈申国 戴杰

颈阔肌皮瓣修复口腔癌术后组织缺损疗效分析

童永青 施更生 金杯 陈申国 戴杰

口腔癌切除后组织缺损的修复和功能重建，一直是临床较难解决的常见问题。治疗时不仅要考虑肿瘤切除的彻底性，还要考虑修复的简便与安全性。修复方法包括局部或远位带蒂皮瓣或血管化游离皮瓣等多种，不同方法有各自的优缺点，需综合考虑缺损部位、大小、术后功能、手术创伤大小及患者耐受程度、术者经验等加以选择。颈阔肌肌皮瓣为邻近皮瓣，具有蒂薄、血运丰富、面积较大、成活率高等优点，在临床上应用较为广泛[1]。近年来，我院采用颈阔肌肌皮瓣同期修复口腔癌切除后的组织缺损，取得了良好效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2005-08—2010-01我院采用颈阔肌皮瓣修复口腔癌切除后组织缺损患者15例，均经病理检查证实为鳞癌，其中男12例，女3例；年龄54～73岁，平均64.6岁；口底癌6例，下牙龈癌5例，舌癌3例，左颊黏膜癌1例。口腔内原发病灶面积1.5cm×2.0cm～3.5cm×5.5cm，患侧颌下及颈部未扪及明显肿大淋巴结，行功能性颈淋巴结或肩胛舌骨上淋巴结清扫术和原发灶扩大切除术，原发灶切除后组织缺损面积3.5cm× 4.5cm～5.5cm×7.0cm，同期行颈阔肌肌皮瓣转移修复术。

1.2 手术方法 （1）皮瓣设计：根据原发灶大小预测缺损面积，使设计的肌皮瓣面积稍大于缺损面积约1/4，皮瓣蒂部中心在下颌下缘中1/3区，蒂基底较瓣远端稍宽，皮瓣纵形，所需转折的隧道长度即为蒂的长度。与颈淋巴结清扫术切口综合考虑，绘出皮瓣切口线。皮瓣宽度一般为4.5～6.0cm，长可至锁骨上窝。（2）翻瓣：手术沿绘出的线路切开皮肤、颈阔肌，直达颈深筋膜浅层，即可掀起皮瓣，由瓣的远端向蒂部翻瓣。（3）受区手术：完成功能性颈淋巴结清扫术或肩胛舌骨上淋巴结清扫术及原发灶扩大切除术。为获得清晰手术视野，9例患者行下唇正中切开。（4）转瓣及修复口腔缺损：根据口腔缺损部位采取从下颌骨内侧转瓣方法，在下颌骨内侧骨面与下颌舌骨肌之间形成一宽松隧道，肌皮瓣经隧道转入口内修复缺损前需去除通过隧道部分的表皮。（5）颈部创面的处理：直接对位分层拉拢缝合，放置负压引流器。

2 结果

所有颈阔肌肌皮瓣均成活，1例下颌牙龈癌组织缺损修复患者，在肌皮瓣与颊侧黏膜缝合处出现一裂口（长约3.0cm，宽约0.5cm），经填塞碘纺砂条后形成肉芽组织愈合；1例舌腹部组织缺损修复者，在瓣尖端出现裂开，给予清创重新缝合后愈合；3例皮瓣远端少许瘀血，未影响愈合。所有患者出院后门诊定期随访。3个月复查结果显示，创口瘢痕不明显，口内转移的颈阔肌肌皮瓣组织质地柔软，修复部位组织形态良好。术后病理检查结果发现2例患者（1例口底癌，1例下牙龈癌）伴有单个颈深上淋巴结转移，1例下牙龈癌患者伴有单个颌下淋巴结及单个颈深上淋巴结转移，3例患者术后均辅助放疗，经2～4年随访未见肿瘤复发及转移。1例口底癌患者术后1年3个月复查时发现颈浅上部有一结节，切除后病理结果为转移性鳞癌，经放疗后随访3年未见复发及转移；1例随访1年后失访；其余患者随访2～5年均未见肿瘤复发及转移。

3 典型病例

患者，男，58岁。因左颊部肿物溃烂4个月于2009年12月入本院治疗。术前活检病理证实为左颊黏膜中分化鳞癌（图1a，见插页，下同），拟全麻下行左颊黏膜鳞癌扩大切除术+左肩胛舌骨上淋巴结清扫术+颈阔肌皮瓣转移修复术。先行同侧纵形颈阔肌肌皮瓣设计，皮瓣蒂部中心在下颌骨下缘面动脉搏动处，皮瓣长轴与颈阔肌肌束方向平行，肌皮瓣长约11cm，宽约4.5～5.0cm，远端稍窄（图1b），切开皮肤、皮下及颈阔肌，在颈深筋膜浅层表面切取肌皮瓣（图1c）。行左肩胛舌骨上淋巴结清扫术及保留面动脉（图1d），下唇正中切开左颊黏膜鳞癌扩大切除（图1e）。颈阔肌肌皮瓣蒂部去除表皮后，经下颌骨颊侧粘骨膜与颊部软组织间隧道进入左颊黏膜鳞癌扩大切除后组织缺损区修复，颈部放置负压引流，缝合创口（图1f）。术后病理证实左颈部淋巴结（2/19枚）转移，给予辅助放疗。术后1个月后肌皮瓣及创口愈合良好（图1g），术后8个月复查时颊部形态满意，口内皮瓣完全黏膜化（图1h），张口无受限（图1i）。

4 讨论

颈阔肌菲薄宽阔，位于颈前外侧皮下，起自胸大肌和三角肌筋膜，斜向上内方，越过锁骨，经颈部直达面部[2]。近年的研究发现，颈阔肌的动脉供应有多源性特点，其供血动脉包括面动脉、颏下动脉、甲状腺上动脉、颈横动脉、枕动脉等，口腔组织缺损多采用上蒂型颈阔肌肌皮瓣修复，其血运主要由面动脉各分支提供，尤其是面动脉的颏下动脉在下颌骨下缘附近有恒定的血管分支进入颈阔肌，皮肤则由肌肉与皮肤间的穿支和真皮下血管网供血[3]。

Conley等[4]提出，结扎面动脉会使颈阔肌皮瓣由轴型皮瓣变为随意皮瓣，造成供血不足，皮瓣坏死增多，认为结扎面动脉是应用颈阔肌皮瓣的禁忌证。但面动脉远端在颊部、眶下部与同侧的面横动脉，眶下动脉有吻合，在唇部、鼻部与对侧的面动脉分支有吻合，在结扎了近心端的面动脉分支后仍可通过其远端广泛的吻合网保证颈阔肌皮瓣的血供。Agarwal等[5]发现，前份颈阔肌的静脉回流经甲状腺上静脉、颈前静脉及面前静脉，再汇入颈内静脉，后份颈阔肌的静脉回流则依靠颈外静脉。本组采用的颈阔肌肌皮瓣长宽比例均＞2∶1，颈淋巴结清扫术时5例肌皮瓣结扎了面动脉，术后无皮瓣坏死，愈合良好，表明该皮瓣可依赖丰富的相互吻合的真皮下血管网及颈阔肌自身的毛细血管网供血，因此笔者认为颈阔肌肌皮瓣是一种以丰富的真皮下血管网和颈阔肌内的毛细血管网供血的随意皮瓣。但为了确保皮瓣有充足的血供以利组织愈合，笔者对其中肌皮瓣比例达到甚至超过3∶1的9例患者未结扎面动脉，保留其完整性；7例患者结扎切除了颈外静脉，术后3例皮瓣远端出现少许瘀血，但皮瓣仍愈合良好。可见颈阔肌肌皮瓣长宽比例应控制在3∶1内，比例较大者宜保留面动脉完整性确保肌皮瓣远端血流灌注，保留颈外静脉完整性或结扎其近心端保留在肌皮瓣上以利静脉回流。

颈阔肌皮瓣菲薄，柔软细腻，与深层组织结构联系较松，易于分离，切取简单，常可在无张力下修复舌、颊、口底以及下牙龈等软组织缺损，是较为理想的供体。切取颈阔肌皮瓣可以在颈淋巴结清扫翻瓣时同时完成，不增加手术时间，手术可一次完成。老年患者颈部皮肤肌肉松弛，切取皮瓣转移后遗留的创面可直接拉拢缝合，无需植皮或局部转瓣封闭创口，术后不影响颈部活动，外形也较理想。颈阔肌皮瓣无需吻合血管，不需要特殊设备和器械，制备该皮瓣临床操作技术要求不高，易于临床推广应用。但因组织瓣较薄，可提供组织量有限，厚度尚不足以充填深度组织缺损，不宜单独用于大型缺损的修复[6]。本组患者多为外生型或溃疡型，扩大切除病变组织后，缺损程度属于中小型，颈阔肌皮瓣修复后全部成活。因此颈阔肌瓣较适宜修复口内的中小型组织缺损。

为保证颈阔肌皮瓣成活及手术效果，在肌皮瓣的设计和切取时应注意以下几个方面：（1）设计时先仔细测量确定口腔癌切除后组织缺损范围大小，上蒂型颈阔肌肌皮瓣设计皮瓣蒂位于下颌骨下缘中1/3区，以面动脉在下颌骨下缘的搏动点为中心向两侧扩展。长轴线平行颈阔肌肌束方向而略呈S形弯曲，这样可尽量减少对肌束的损伤，并保证皮瓣的血供。缺损区下缘至下颌骨下缘间距离作为皮瓣蒂的长度，本组患者均由下颌骨内侧进入口底，蒂长应适当延长约1cm，以弥补绕过下颌骨下缘所耗之长度。本组患者皮瓣范围宽4.5～6.0cm、长11～15cm，蒂侧略宽于瓣尖约0.5～1cm。与颈淋巴结清扫术切口同时设计考虑。（2）沿术前设计线切开皮瓣远端及两侧，切开皮肤、皮下、颈阔肌，并注意保护两侧切口处颈阔肌肌束的完整性，在颈深筋膜浅层的浅面仔细进行锐性分离，注意保护好颈阔肌深面的血管网，在切缘将皮肤与肌层筋膜间断缝合，防止皮瓣各层组织分离，以保护真皮下血管网，特别是肌皮穿支微动脉不受挫伤，维持皮瓣良好的微循环。若肌皮瓣长宽比例较大（长宽比约3∶1左右），为保证皮瓣有充足的血供，宜保留面动脉的完整性。皮瓣分离到近下颌骨下缘时，注意面动脉至颈阔肌支的完整性，将皮瓣用湿热盐水纱布保护，以保护皮瓣的血供。再进行颈淋巴结清扫术，在清扫过程中均保留了面动脉的主干并游离，当瓣转入口内时，将面动脉包裹在肌皮瓣内，如此瓣的血供更为可靠。（3）视缺损情况在下颌骨下缘内侧或外侧骨膜外与颈阔肌下分离形成一能使皮瓣通过的较宽松的隧道进入组织缺损区，将皮瓣反折180°进入口腔内决定肌皮瓣蒂的皮肤切除范围，然后再将肌皮瓣放回颈部，用15号小圆刀片削去肌皮瓣蒂部表皮，深度至真皮乳头层，以创面点状渗血为宜，避免损伤真皮下毛细血管网，再引入口内组织缺损区严密缝合。本组患者均从下颌骨内侧分开下颌舌骨肌在骨面的附着，形成一宽松隧道，肌皮瓣从此旋转进入口内行缺损修复。皮瓣转移时，尽可能避免蒂部的扭曲角度，隧道要宽松，避免皮瓣蒂部受压。皮瓣转移后应与组织贴合，并消除死腔。缝合时应无明显张力、多层缝合，以免创口裂口。本组1例下牙龈癌患者在肌皮瓣与颊侧软组织缝合处出现裂口，经填塞碘纺砂条后形成肉芽组织愈合，随后4例下牙龈癌组织缺损修复患者，肌皮瓣肌层、皮肤层与颊侧软组织均采取两层缝合方式，未再出现创口裂口现象。

应用颈阔肌皮瓣修复前，口腔癌颈淋巴结转移应引起足够重视。术前应仔细检查有无颌下及颈部淋巴结转移，颌下及颈部淋巴结未发现肿大淋巴结者可作为选择区，若颈部特别是颌下扪及肿大淋巴结者，临床选择此瓣时应注意，尤其是选择肌皮瓣长宽比例较大，为保证皮瓣有充足的血供，考虑保留面动脉完整性者。本组中14例患者术前颌下及颈部均未扪及明显肿大淋巴结，但术后病理检查发现2例伴有单个颈深上淋巴结转移，1例伴有单个颌下淋巴结及单个颈深上淋巴结转移，术后辅助放疗，经2～4年随访未见肿瘤复发及转移；另1例口底癌患者术后1年3个月复查时发现颈浅部上份有一结节，切除后病理结果为转移性鳞癌，经放疗后随访3年未再见复发及转移。尽管颌下及颈部术前未扪及肿大淋巴结，但本组14例术后仍发现4例颈部淋巴结转移，因此鉴于口腔癌颈淋巴结的高转移性，选择此瓣时应予以足够重视，对于颌下及颈部扪及肿大淋巴结硬而粘连固定者，不应采用此肌皮瓣。放疗会使颈部皮肤和肌肉纤维化、瘢痕化，出现放射性血管炎而影响皮瓣成活。Pagani等[7]认为，术前曾行颈部放疗的患者应慎重选择此肌皮瓣。本组患者均无术前放疗史。另外，术前颈部有手术史的患者，颈阔肌也会发生纤维化、瘢痕化，血供不稳定，也应慎重选择。术后放疗对皮瓣成活无影响，本组4例患者行术后放疗，随访观察颈阔肌皮瓣生长良好。

颈阔肌肌皮瓣血供丰富，解剖恒定可靠，取瓣面积大，可与颈淋巴结清扫同时进行且距口腔较近。本组患者颈阔肌皮瓣全部成活，无坏死，可见采用颈阔肌皮瓣一期修复口腔癌切除后软组织缺损安全可靠、方便快捷、成功率高，具有其它皮瓣不具备的优点，是一种即刻整复口腔颌面部缺损的简单、理想可靠的供区。

[1] Mazzola R F,Benazzo M.Platysma flap for oral reconstruction[J]. Clin Plast Surg,2001,28(2):411.

[2] 皮昕.口腔解剖生理学[M].北京:人民卫生出版社,2007:130.

[3] Imanishi N,Nakajima H,Kishi k,et al.Is the platysma flap Myocutaneous?Angiographic study ofthe platysma[J].Plast Reconstr Surg, 2005,115:1018-1024.

[4] Conley J J,Lanier D M,Tinsley P.Platysma Myocutaneous flap revisited[J].Arch Otolayngol,1986,112(7):711.

[5]AgarwalA,Schneck C D,Kelley D J.Venous drainage of the platysma myocutaneous flap[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2004,130: 357-359.

[6]Baur D A.The plastysma myocutaneous flap[J].Oral Maxillofac Surg Clin North Am,2003,15(4):559-564.

[7]PaganiD,Capaccio P,Fontanella W,et al.Vertical platysma myocutaneous flap reconstruction for T2-staged oral carcinoma[J].Anticancer Res,2007,27(4):2961-2964.

2012-05-02）

（本文编辑：欧阳卿）

317000 台州医院口腔颌面外科