腹腔镜肾切除术45例疗效分析

邵欢 郭晓 张宏

腹腔镜肾切除术45例疗效分析

邵欢 郭晓 张宏

腹腔镜肾切除术已有十多年历史，腹腔镜肾切除术具有创伤小、出血量少、术后恢复快等优点，其手术途径有经腹腔和经腹膜后两种。近年来，我院行腹腔镜肾切除术45例患者，均获得成功，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2006-06—2012-03在我院行腹腔镜肾切除术的45例患者，男29例，女16例，年龄33～76岁，平均52岁。其中单侧无功能积水肾10例；萎缩肾2例；结核肾3例；肾癌27例，肿瘤直径3.5～8.2cm，平均6.2cm，均未突破G氏筋膜，无周围淋巴结肿大及远处器官转移，全身情况良好，TNM分期为T1～2N0M0；肾盂癌3例，TNM分期为T1～2N0M0。所有患者术前总肾功能正常，均行CT和ECT检查，部分患者增加MRI以明确疾病性质、对侧肾脏功能或肿瘤位置、大小、有无周围淋巴结和远处转移等。

1.2 手术方法 根据患者的实际情况，考虑疾病本身、患者体型和有无腹部手术史等经腹腔途径和经腹膜后途径（33例）实施手术。

1.2.1 经腹腔途径 12例患者采取此手术方式。全麻后取70°左右的健侧卧位，在平脐水平患侧外2～3cm处用气腹针穿刺制造人工气腹，压力为15mmHg，置入10mm Trocar作为观察孔。然后直视下分别在脐与肋弓中点连线的中外1/3处和距观察孔外侧5～7cm处各置入5mm和12mm的Trocar，置入操作器械，必要时可在靠近肋弓中点的位置再置入1个Trocar，放入腹腔镜的专用拉钩，牵引脾或肝脏。从结肠脾区或结肠肝区开始，沿降结肠或升结肠旁沟切开侧腹膜，切断部分脾结肠韧带或肝结肠韧带，将腹膜和肠管推向健侧。首先从肾下极开始游离并寻找输尿管，然后沿输尿管向上游离寻找肾蒂。处理肾蒂一般用两种方法：一是用Endo-GIA切断肾蒂；另一种是仔细分离肾动静脉后用hem-o-lok处理。对于肾恶性肿瘤患者沿Gerota筋膜外切除肾脏，若肿瘤位于肾上极则一并切除该侧的肾上腺组织，不作区域淋巴结清扫，标本经腹部的小切口完整取出。若为肾良性疾病，则可在肾脂肪囊内游离、单纯切除肾脏。

1.2.2 经腹膜后途径 33例患者采取此手术方式。全麻后取健侧90°卧位，在腋后线肋缘下切开皮肤2cm，血管钳突破腰背筋膜后，用手指钝性分离腹膜后间隙，放入球囊扩张器，充气500～800ml，维持2～3min，建立后腹膜的操作空间。然后在腋中线髂嵴上2cm和腋前线肋缘下处分别置人Trocar，三点呈倒置的等腰三角。一般情况下，髂嵴上放置10mm Trocar作为观察孔，腋前线和腋后线处分别放置10～12mm Trocar。手术过程与经腹腔途径相似。对于肾盂癌，可先行经尿道的输尿管口袖套状切除，然后行后腹腔镜下肾盂癌根治术。

2 结果

本组患者手术时间70～150min，平均90min；出血量50～400ml，平均110ml，均未输血。术后出现一过性血肌酐增高者8例（17%），但均在术后1周内回复正常，所有患者无一例术后出现急性肾功能衰竭或行血液透析等。经后腹腔手术时有2例术中腹膜破裂，予钛夹夹闭裂口后继续完成手术，另有4例术后出现不同程度的皮下气肿，3d后自行吸收消失。所有患者均无术中其他损伤，术后第2天可进食半流质，肾窝引流管一般在术后48～72h内拔除，术后4～6d即可出院。所有患者密切随访1年，肿瘤患者定期复查CT，均未发现局部复发或远处转移，也未发现穿刺点皮肤肿瘤种植等情况。

3 讨论

1991年，Clayman等[1]首次报道经腹腔的腹腔镜肾切除术。1992年，Gaur[2]用自制水囊扩张腹膜后间隙经腹膜后途经完成肾切除术，将腹腔镜的应用扩展到了腹膜后间隙。近年来，随着腹腔镜设备、手术器械及操作技术的不断改进和完善，上述技术已经被广泛接受和开展，甚至已逐渐取代传统开放手术成为肾切除和治疗T1～2N0M0肾肿瘤的标准术式。经腹腔途经具有手术野大、解剖标志明显等优点，但对腹腔有一定的干扰，有致腹腔内脏器损伤和腹膜炎的危险，且既往有腹腔手术、外伤或粘连史者均不太适宜。而经腹膜后途经尽管空间相对狭小、周围脂肪多、缺乏清晰的解剖标志、不利于脏器暴露，但可直接、迅速地进入手术野，分离组织少、对大血管及腹腔脏器影响小，避免了腹腔污染和肿瘤种植，特别是术后引流物局限于后腹腔，便于引流，术后并发症少。

本组中33例患者经腹膜后途经顺利完成手术，笔者体会如下：（1）病例选择：初行后腹腔肾切除术时宜选积水肾、萎缩肾或肿瘤较小的肾癌患者，最好选择体型修长、不太胖者，这样腰部空间较大，各Trocar能尽量分散开，术中器械不易“打架”，后腹膜的脂肪少也有利于手术成功。（2）后腹腔建立：均采用Hasson开放技术[3]，扩张球囊采用浙江辰和的可视腹膜后腔扩张器。确认正确的后腹腔间隙至关重要，应在血管钳突破腰背筋膜和腹横筋膜后，先将食指钩向肋弓方向触摸，若能摸到光滑的肋弓内侧壁并有疏松间隙存在就说明该空间正确。（3）肾脏游离：开展初期笔者一般先游离背侧，因为考虑到从背侧游离比较安全、容易找到肾动脉，但之后逐渐发现背侧大片游离后肾脏在气腹压力下被推向腹侧，导致肾腹侧面游离困难，容易发生腹膜穿孔等。故后期予以改进，首先游离肾腹侧面，然后游离肾背侧，并不会增加难度。在游离肾脏的腹背两侧时，应尽量在相对无血管平面内（肾旁前间隙和腰肌前间隙）进行。（4）肾蒂显露和处理：肾门结构由后向前一般是动脉、静脉、肾盂，故手术中将肾脏向腹侧“掀起”时，在腰大肌内侧深面会比较容易寻找到搏动明显的肾动脉。将其游离后，尽量在主干用hem-o-lok处理，太靠近肾门处血管分支会比较多。理论上，肾动脉切断后肾脏体积会慢慢变小，质地会变软，有利于操作。相对于肾动脉而言，肾静脉在气腹下显得又宽、又扁，一般使用大号的hem-o-lok或Endo-GIA来处理。也有报道认为，LigaSure在腹腔镜肾切除术中能够安全高效地闭合较大血管及组织束，止血效果确切[4]。另外，术前常规行CTA检查了解患肾血管结构，将非常有助于术中肾蒂血管的处理。（5）无功能积水肾处理：因腹膜后空间小，而积水肾往往体积较大，故术中将肾脏前后两侧部分游离后可在肾皮质最菲薄处切开，吸除积水待肾萎缩后方便游离。本组无功能积水肾均无明显周围粘连。张旭等[5]报道了12例严重感染粘连性无功能肾通过后腹腔镜包膜下肾切除术取得满意疗效，值得借鉴。（6）萎缩肾处理：萎缩肾一般较小，肾蒂血管变细，有时分别寻找肾动静脉有一定困难，一般选择在游离肾脏后用Endo-GIA切断肾蒂。（7）结核肾处理：结核肾周围往往有粘连，游离肾脏最好使用超声刀并尽量贴近肾包膜，粘连特别严重者可行包膜下肾切除。（8）肾癌处理：一般选择肿瘤直径在4cm以上，或肿瘤位置不佳，估计行保留肾单位手术有困难的患者。肾脏游离在Gerota筋膜外完成，保持Gerota筋膜的完整可有效避免肿瘤细胞局部种植，降低术后局部肿瘤的复发率。对于是否应行患侧肾上腺切除，Albqami等[6]认为可根据肿瘤的位置、大小和肿瘤与肾上腺的关系而定。对肾上极肿瘤须常规切除肾上腺，肿瘤位于肾脏中、下极，直径＜5cm且肾上腺无侵犯的可保留肾上腺。本组有4例肾上极肿瘤患者同时行肾上腺切除。对于肾癌根治性肾切除术是否应进行区域淋巴结清扫存在争议，汪朔等[7]认为术中行区域淋巴结清扫，有助于评估临床分期，为术后进一步治疗提供依据。而Albqami等[8]的研究表明，T1～2N0M0期的肾癌行淋巴结清扫并不减少局部复发率和增加生存率。本组患者因术前均无明确淋巴结肿大，TNM分期为T1～2N0M0，故均未行清扫，术后随访结果较满意；（9）肾盂癌处理：本组3例均选择经尿道输尿管口袖套状电切联合后腹腔镜肾根治性切除术，术中在游离肾脏前先游离出输尿管并用钛夹夹闭阻断尿流，防止尿源性肿瘤种植可能。在向盆腔方向游离输尿管中下段时，将光源监视器置于腋后线Trocar中，术者与助手互换位置并从腋中线和腋前线的2个Trocar中操作，此时需注意视角的变换和勿损伤髂血管。王希路等[9]及马潞林等[10]对比经腹膜后途经与开放手术后，均认为前者具有创伤小、术中出血少、术后恢复快等特点，治疗效果及术后肿瘤复发等情况与开放手术相似。

选择经腹腔途经的患者主要基于以下考虑：（1）体型矮胖者，预计腹腔后空间小，操作困难。（2）肾肿瘤较大或重度积水肾者，相对于后腹腔来说，前腹腔空间大，容易操作。（3）无上腹部手术史。对于经腹腔肾切除术，操作要点基本同经腹膜后途经，经腹腔行肾切除时对肾蒂的暴露较经腹膜后容易，但肾动脉在静脉后方，不方便先暴露并处理，故一般选择用Endo-GIA直接将动静脉一并切断，可缩短手术时间。对于切除肾的取出，均通过在腹部行小切口取出，而对于女性患者，也有报道经阴道取出[11-12]，这样更符合微创要求。对于肾恶性肿瘤，将肾绞碎后由组织袋取出可能造成肿瘤细胞播散和Trocar通道种植，而且对肿瘤的分期和分级造成影响，因此一般认为应该将切除的肾和肾周组织完整取出。另外，本文结果显示，30例早期肾癌及肾盂癌患者（T1～2N0M0）行腹腔镜根治性肾切除的疗效与开放手术基本相当。Portis等[13]认为，腹腔镜根治性肾切除术术中出血量、住院时间、术后镇痛药物的需求量和恢复时间等明显优于开放手术。Eskicorapci等[14]认为，腹腔镜下根治性肾切除术是局部肾癌外科治疗的金标准。

4 参考文献

[1]Clayman R V,KavoussiLR,Soper J N,et al.Laparoscopic nephrectomy:Initialcase report[J].J Urol,1991,146(2):278-282.

[2] Gaur D D.Laparoscopic operative retroperitoneoscopy:use of a new device[J].J Urol,1992,148(4):1137-1139.

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2012-06-15）

（本文编辑：欧阳卿）

314000 嘉兴市第二医院泌尿外科