双切口双钢板在SchatzkerⅤ型、Ⅵ型胫骨平台骨折治疗中的应用

张辉

双切口双钢板在SchatzkerⅤ型、Ⅵ型胫骨平台骨折治疗中的应用

张辉

胫骨平台骨折是常见的关节内骨折之一，约占全身骨折发病率的4%。膝关节遭受内外翻的撞击暴力或坠落造成的压缩暴力等均可导致胫骨平台骨折。随着我国工业和交通的发展，胫骨平台骨折的发病率越来越高。胫骨平台骨折由于骨折移位、关节面塌陷、软骨下骨压缩和关节软骨的损伤，临床治疗非常困难，且容易产生创伤性关节炎、关节不稳定及功能障碍。其中的SchatzkerⅤ型、Ⅵ型胫骨平台骨折因为多由高能量损伤所致，常合并有侧副韧带以及关节囊、交叉韧带、半月板等损伤，治疗更为棘手，一直是创伤骨科的难题。我院对2007—2012年收治的29例SchatzkerⅤ型、Ⅵ型胫骨平台骨折患者采用双切口双钢板内固定治疗，均获得较满意疗效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 29例患者于2007-06—2012-06在本院住院治疗，均为新鲜闭合性骨折，其中男18例，女11例，年龄24～70岁，平均42岁。左侧骨折15例，右侧14例。致伤原因：交通事故伤13例，高处坠落伤10例，重物压砸伤6例。按照Schatker分型，Ⅴ型20例，Ⅵ型9例。合并症有：前交叉韧带损伤1例，内、外侧半月板损伤9例，内侧副韧带损伤3例，外侧副韧带损伤2例，29例患者均未合并血管及神经损伤。

1.2 方法 入院后完善各项相关检查，常规行X线、三维CT重建检查。对于患肢肿胀明显的患者术前均行患肢血管彩超检查以排除深静脉血栓形成。如不能确诊或怀疑有膝关节周围软组织损伤则行膝关节MRI检查。对CT或MRI检查结果进行全面彻底的分析，确定合适的内植物和复位器械，并明确所需植骨量。本组所有患者行患肢跟骨牵引，待肿胀消退后手术治疗。

手术采用全麻或硬膜外麻醉，采用前外侧和后内侧双切口联合入路。首先沿胫骨内侧缘行后内侧切口，切口在胫骨近端后内缘1～2cm处，根据骨折的类型和接骨板的放置位置，切口可相应偏前或者偏后。暴露内后侧干骺端骨折线，配合术中牵开器复位，进一步恢复内侧柱力线，满意后用克氏针临时固定。内侧平台复位采用LC-DCP3.5或“T”形钢板，应用抗滑固定模式。前外侧切口从胫骨嵴外1～2cm处切开皮肤，切口可以根据需要向近端和远端延伸，显露胫骨平台外侧干骺端骨折线和外侧关节面。通过掀开侧方皮质骨块或关节面下前方皮质开窗，经此窗复位关节面，取自体髂骨、异体骨或人工骨植于骨缺损区。通过半月板下关节切口观察塌陷骨折的复位情况，然后利用剪式复位钳及克氏针临时固定，通过C臂X线机透视观察关节面和塌陷的修复情况。予用坚强的内置物如高尔夫胫骨平台异形钢板、“L”形解剖型钢板或LISS钢板固定。术中常规探查半月板和前交叉韧带。对半月板撕裂者行同期修复，半月板损伤严重者给予切除。骨折固定完毕后再次C臂X线机透视检查，保证关节面台阶不超过2mm。位置满意后冲洗切口，内、外侧切口放置负压引流管后逐层缝合，患肢使用弹力绷带包扎。

术后抬高患肢，常规使用抗生素预防感染，预防血栓形成。负压引流管在术后24～48h内拔除，拔管后即行膝关节主动活动结合持续被动运动（continuous passive motion，CPM）机锻炼。术后2周切口拆线，术后6周内持续主动伸屈练习，术后12周内避免负重。通过X线正、侧位片评估骨折复位及愈合情况。合并侧副韧带损伤与前交叉韧带损伤的患者术后予以长腿石膏屈膝约30°外固定3周，拆除石膏后非负重功能锻炼。

1.3 术后膝关节功能评分 术后测定患肢的膝关节功能，结果采用Rasmussen膝关节功能评分法评估疗效,按照膝关节屈、伸活动范围，关节伸展，关节稳定性，疼痛，行走能力等方面综合评分，总分为30分，累计得分27～30分为优，20～26分为良,10～19分为可，9分以下为差。＞20分为满意结果（包括优、良），＜20分为不满意结果（包括可、差）。

2 结果

本组29例患者从受伤到手术时间5～14d，平均6.7d。住院天数15～32d，平均23.4d。所有患者均获得随访，随访时间12～25个月，平均13.8个月。骨折愈合时间4～14个月。其中评分＞27分以上9例，20～26分15例，10～19分3例，＜9分2例，满意率82.7%。术后4例患者出现外侧切口皮肤坏死，无钢板外露，经清创换药处理后愈合。术后未出现骨折不愈合、畸形愈合、关节强直及内固定断裂等不良后果，未发现骨筋膜室综合征及下肢深静脉栓塞等并发症。

3 讨论

SchatzkerⅤ型、Ⅵ型胫骨平台骨折多为高能量损伤所致，关节面塌陷重、破坏大，胫骨内、外侧髁分离，常合并有侧副韧带、前、后交叉韧带与半月板的损伤，严重影响膝关节功能恢复。治疗比较复杂，因为手术既要恢复关节面完整，又要恢复下肢力线，尽管有多种治疗方法可供选择，但疗效都不确切。单侧钢板固定不稳定，术后辅助外固定导致无法早期功能锻炼，严重影响膝关节功能。Horwitz等[1]经体外生物力学测试认为，单纯外侧支撑钢板的强度不能满足复杂胫骨平台骨折的内固定需要。使用外侧单钢板固定仅能提供胫骨平台外侧的稳定，对整个股骨平台的支撑力量不足，负重后易发生再次塌陷移位，导致膝关节内外翻畸形。LISS钢板的固定强度可维持复杂胫骨平台骨折的内固定需要，但Gosling等[2]临床研究表明，LISS钢板不能完全稳定关节间骨块，单纯外侧固定可能发生内固定失效，特别是可能出现内侧髁后移。

SchatzkerⅤ型、Ⅵ型骨折手术时需要暴露胫骨平台的内、外侧髁关节面，因胫前区在解剖上是一个相对缺血区，采用传统的膝前正中切口，容易发生切口不愈合、深部感染、固定困难及二期移位等并发症[3]。Moore、Patzakis和Harvey等1987年报道采用膝正中入路双钢板治疗胫骨平台双髁骨折，23%患者出现深部感染，25%的患者合并浅表伤口的感染。众多学者尝试有限内固定辅以单边外固定支架，或环形外固定支架等，通过有限切开复位恢复关节面平整，采用软骨下空心螺钉或克氏针固定，外固定支架维持力线。但间接复位技术和经皮螺钉内固定技术不能准确复位关节软骨面，特别是在关节面塌陷的患者，可能残留关节软骨面不平整，最终导致创伤性骨关节炎和关节功能障碍[4]。Georgiadis于1994年首先提出了用内外侧双切口暴露骨折端，避开了胫骨前缺血区，减少了软组织损伤并发症。前外侧切口可以直接复位和稳定骨折，内侧平台骨折块通常整体向后移位，关节面粉碎程度并不严重，通过后内侧切口能够很好地维持关节面的复位和稳定，避免了软组织的过多剥离[5]。双切口入路的优势在于间接复位困难的情况下可以获得内、外侧平台更加准确的复位，而且对胫骨近端前内侧覆盖的软组织影响较小。罗从风等[6]研究也发现，采用双切口入路治疗复杂胫骨平台骨折复位固定满意，切口相关并发症少，疗效好。

手术时机选择是预防手术并发症的关键。SchatzkerⅤ型、Ⅵ型胫骨平台骨折多表现为粉碎性骨折，膝关节周围的软组织损伤重，选择手术时机必须充分考虑软组织损伤情况。手术时机选择的原则是“宁晚勿早”，所有患者均给予一定时间恢复软组织，术前均给予牵引、消肿等处理，待肿胀消退、皮纹恢复后再行内固定治疗。若软组织条件不够而强行手术容易在术后出现切口皮瓣坏死、脂肪液化、切口感染等，甚至出现钢板外露、骨感染等严重并发症。由于胫骨上段特殊的解剖学特性，广泛的软组织切开容易增加术后切口感染的机会，皮肤张力过大造成切口裂开、皮缘坏死，影响骨折愈合，最严重的后果是继发骨髓炎甚至造成截肢等。如果能对软组织仔细地评估，再加上精确适时的手术，减少骨折块的骨膜外暴露以及骨折处的软组织剥离，就可使切口并发症减到最小程度。本组中4例患者软组织损伤较严重，术前均有张力性水疱，术前虽然给予了相应处理，但是术后仍然发生了外侧切口皮肤坏死。

关节面的高质量复位是术后关节功能恢复的基础。SchatzkerⅤ型、Ⅵ型胫骨平台骨折常有胫骨内、外侧髁分离，关节面塌陷，呈粉碎性骨折。复位时应以体积较大而移位小的骨折块作为复位参考面，或以胫骨棘残留面作为参考以整复关节面。一般可先复位胫骨内侧髁，术中可根据内侧皮质的解剖关系予复位，固定后可作为外侧髁平台复位的标志。关节面的复位要求关节面台阶在2mm以下，术中要结合C臂X线机透视情况判断，必要时与健侧对比。在术中可以通过撬拨、顶推等多种方法复位关节面，同时应用植骨块（自体髂骨或是人工骨）充分填塞关节面下方所残留的空腔来支撑关节面。固定完毕，常规屈伸膝关节，观察关节面是否平整，骨折块是否再移动，内固定有无松动。

早期的功能锻炼是关节活动良好的保障。手术成功后要注意患者术后的护理及功能锻炼，尽可能恢复膝关节的功能，要遵循早锻炼，晚负重的功能锻炼原则。术后CPM机锻炼有促进关节软骨再生和关节内骨折的愈合，清除关节内血肿，促进功能恢复，防止关节粘连和关节僵硬，减少后期创伤性关节炎的发生，预防静脉血栓形成，促进伤口愈合等诸多作用。

本组29例患者骨折复位良好，均达到骨性愈合，无内固定松动、断裂、骨不连等并发症，采用Rasmussen膝关节功能评分法评估疗效，满意率为82.7%。笔者认为双切口双钢板内固定治疗为SchatzkerⅤ型、Ⅵ型胫骨平台骨折提供了持续、稳固的固定，有效地防止了骨折二期移位及膝关节力线改变，同时有效地减少了切口及软组织的并发症，是一种安全、有效的方法。

[1]Horwitz D S,Bachus K N,Craig M A,et al．A biomechanical analysis of internal fixation of complex tibial plateau fractures[J]．J Orthop Trauma,1999,13(8):545-549．

[2]Gosling T,Schandelmaier P,Muller M,et al．Single lateral locked screw plating of bicondylar tibial plateau fractures[J]．Clin Orthop Relat Res,2005,439:207-214．

[3]Young M J,Barrack R L．Complications of internal fixation of tibial plateau fractures[J]．Orthop Rev,1994,23(2):149-154．

[4]Kumar A,Whittle A P．Treatment of complex(Schatzker TypeⅥ) fractures of tibial plateau with circular wire external fixation: retrospective case review[J]．J Orthop Trauma,2000,14(5):339-344．

[5]朱力波,马金忠,曹云,等．严重胫骨平台骨折膝关节合并症情况分析[J]．中国骨与关节损伤杂志,2006,21(8):665-666．

[6]罗从风,陈云丰,高洪,等．改良双钢板法治疗复杂胫骨平台骨折[J]．中华骨科杂志,2004,24(6):326-329．

2013-03-25）

（本文编辑：胥昀）

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