早期强化降压治疗对高血压基底核区脑出血患者血肿扩大和预后的影响

肖鹏 朱保成 万鹏 明洪

早期强化降压治疗对高血压基底核区脑出血患者血肿扩大和预后的影响

肖鹏 朱保成 万鹏 明洪

脑出血是临床常见的脑血管疾病之一，发病率约占急性脑血管病的10%～20%[1]。出血量的大小和部位常是决定预后的最重要因素。早期血肿扩大在脑出血后非常多见，常导致患者临床症状的恶化甚至死亡。早期血肿扩大的影响因素和预防是脑出血临床研究的热点之一，其中血压在早期血肿扩大中的作用尚存在争论。笔者于2010—2012年对我科收治的高血压自发性脑出血患者进行了临床观察，以期了解早期强化降压治疗对高血压脑出血患者早期血肿扩大的影响，为脑出血急性期患者的治疗提供临床依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2010-01—2012-12在我科住院的急性高血压性基底核区脑出血患者，纳入标准：（1）发病6h内收住入院；（2）入院时均经CT检查确诊；（3）出血量不超过30ml，排除入院时已发生脑疝、重度昏迷、出血破入脑室、并发上消化道大出血、合并严重心肺疾病或肾功能不全的患者，共计81例患者纳入研究。入院时按随机数字表法将患者分为治疗组和对照组，其中治疗组40例，男25例，女15例，年龄43～78岁，平均（67.5±8.9）岁；出血量10～28ml，平均（21.5±6.8）ml；入院时血压140～210/95～110mmHg。对照组41例，男23例，女18例，年龄45～75岁，平均（66.8±7.5）岁；出血量9～25ml，平均（20.8±7.0）ml；入院时血压145～200/90～115mmHg。两组患者的性别、年龄、出血量和入院时血压水平均无统计学差异（均P＞0.05）。此研究方案的实施经过我院伦理委员会批准，并已征得患者及家属的同意。

1.2 方法 治疗组患者入院后在脱水降颅内压、营养脑细胞和预防并发症等常规治疗的基础上，使用硝普钠50mg加入5%葡萄糖注射液中24h内持续静脉滴注，将血压控制在140/90mmHg以下，对照组患者入院时除不进行强化降压治疗，其余治疗与治疗组患者相同。入院24h后两组患者均给予硝普钠静脉滴注或口服降压药进行常规降血压治疗，1周内逐步控制血压至140/ 90mmHg以下。入院24h后复查头颅CT，利用多田氏方法计算血肿体积，即血肿体积=长（cm）×宽（cm）×CT扫描阳性层数/2。对两次CT检查结果进行比较，血肿体积扩大超过33%作为血肿扩大的诊断标准[2]。发病1个月后行改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）病残程度分级，以mRS 0～2分为预后良好，而mRS 3～5分为预后不良，计算发病1个月内患者病死率和发病1个月后预后不良发生率。

1.3 统计学处理 使用SPSS 13.0统计软件，计量资料用表示，两组间比较采用t检验。计数资料比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者血肿扩大情况比较 治疗组40例患者中6例发生血肿扩大，发生率15.0%；而对照组41例患者中14例发生血肿扩大，发生率为34.1%，两组间比较具有统计学差异（P＜0.05）。两组患者合计血肿扩大的总发生率为24.7%。

2.2 两组患者死亡和预后不良情况比较 治疗组40例患者，发病1个月内死亡2例，其中1例死于脑疝，1例死于肺部感染，病死率为5.0%；发病1个月后预后不良12例，预后不良发生率为30.0%。而对照组41例患者中，1个月内死亡2例，均死于脑疝，病死率为4.9%；预后不良22例，预后不良发生率为53.7%。两组患者病死率无统计学差异（P＞0.05），而预后不良发生率具有统计学差异（P＜0.05）。

3 讨论

既往学者认为脑出血是脑动脉破裂后一个短暂的活动性内出血过程，约20～30min后出血自动停止。1974年Herbstein利用同位素51Cr标记红细胞，给34例脑出血后2～5h的患者注射，结果25例患者死亡，其中11例患者接受尸体解剖后血肿内未发现放射性同位素，因而提出脑出血后2～5h无继续出血现象[3]。1997年Brott等[2]观察到脑出血患者存在血肿扩大现象。血肿扩大的原因可能为脑出血后继续出血或早期再出血，但目前研究大都以CT为研究工具，在临床上还不能把两者完全区分开来。对于血肿扩大的标准上个世纪80年代中期以后才有了明确的定量指标，但各标准均为研究者自行设定的，缺乏统一标准。两次CT比较，血肿体积扩大超过基线水平的33%具有临床及统计学意义，得到公认[2]。

脑出血后血肿扩大发生率因标准而异，且受发病后首次CT检查时间及两次CT检查间隔时间影响，文献报道差异较大，发生率约在3%～75%[4-7]。发生的时间大部分学者认为6h以内最多，6～24h部分患者可能存在，24h后则相对少见，可能主要与病例选择及其它相关因素影响有关。本研究发现在发病6h内入院的高血压基底核区脑出血患者中，血肿扩大的发生率为24.7%。其中早期强化降压治疗可以明显减少血肿扩大的发生率，且可以改善存活患者的临床预后，但对发病1个月内的病死率影响不大，可能与病例数较少有关。以往一般认为，脑卒中后应将血压控制在160～179/100～109mmHg，以保证脑组织血流灌注。但研究发现血压过高也是脑出血后血肿扩大最为常见的因素，血肿扩大可导致神经功能缺损的进一步加重，不利于患者恢复。也有研究发现脑卒中患者降压处理不一定会导致脑组织低灌注，除非同时存在严重的颅内外血管狭窄。Arima等[4]研究发现在急性脑出血早期降压（收缩压降至140mmHg以下）可减少血肿扩大的发生，有利于改善患者的预后。提示急性脑出血患者在一定范围内积极降压处理，特别是在发病的第1个24h内把血压控制在140/90mmHg是相对安全的。

结合文献报道[4，8-10]，目前认为脑出血后血肿扩大可能与以下因素有关：（1）高血压：高血压对脑出血后血肿扩大的影响尚未得到完全肯定，但大多数认为血压增高在血肿扩大中占有重要地位，随血压增高血肿扩大的发生率也随之增高,强化降压治疗有可能减少血肿扩大。（2）凝血功能障碍：肝功能严重受损、长期饮酒的患者，血肿扩大的发生率也高。而且发病前使用阿司匹林及抗凝治疗的患者发生血肿扩大的机会也会增高。（3）出血部位：出血部位对脑出血后血肿扩大具有很大影响，靠近外囊的出血不易发生，而丘脑出血则较易发生血肿扩大，可能与解剖结构有关。（4）血肿形态：类圆形血肿稳定性好，不易发生血肿扩大，而血肿形态不规则者易发生。另外脑出血的形态及出血部位常提示脑出血的不同病因，某些病因的脑出血发生血肿扩大的概率可能较高，如淀粉样脑血管病，因其可能存在着特殊的病理基础。（5）发病后早期大量使用甘露醇也是一个值得关注的因素。

基于笔者的临床观察，高血压脑出血后血肿扩大非常多见，早期强化降压治疗可能是有益的。但由于本研究的病例数少，有必要进一步扩大样本量进行多中心的临床研究。

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2013-03-28）

（本文编辑：胥昀）

713800 咸阳，三原县医院神经外科