急性运动轴索性神经病伴颅压增高二例报道

俞英欣 姚生 宋东东 韩晓琛 李丽萍 戚晓昆

吉兰－巴雷综合征（Guillain－Barre syndrome，GBS）是一类免疫介导的急性炎性周围神经病。临床特征为急性起病，临床症状多在2周左右达高峰，表现为多发神经根及周围神经损害，常有脑脊液（CSF）蛋白－细胞分离现象，多呈单时相自限性病程，静脉注射免疫球蛋白和血浆置换治疗有效。该病包括急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（acute inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy，AIDP）、急性运动轴索性神经病（acute motor axonal neuropathy，AMAN）、急性运动感觉轴索性神经病（acute motor－sensory axonal neuropathy，AMSAN）、Miller Fisher综合征（Miller Fisher syndrome）、急性泛自主神经病（acute panautonomic neuropathy）及急性感觉神经病（acute sensory neuropathy，ASN）等亚型。其中AMAN是以广泛的运动脑神经纤维和脊神经前根及运动纤维轴索病变为主。现将作者医院收治的2例AMAN伴颅压增高病例进行报道。

1 病例报告 病例1:患者男性，22岁，主因“四肢无力8 d，加重伴呼吸困难5d”2012－09－10入院。患者于2012－09－02始腹泻5d后逐渐出现全身乏力，不伴肢体麻木症状；2012－09－03晨起时患者已无法行走，按“GBS”给予丙种球蛋白治疗（30g×4d，25g×1d），患者肢体无力症状继续加重并出现呼吸困难；于2012－09－05经口气管插管，呼吸机辅助呼吸。患者既往体健。神经系统查体:意识清楚，计算力、定向力等高级皮层功能正常。双侧咬肌颞肌力4级，双侧角膜反射减弱，双侧额纹对称消失，双眼裂等大，双眼睑闭合无力，闭合时双眼球上视、露白，双侧鼻唇沟对称变浅。气管插管，双侧转头、耸肩力弱。伸舌居中，伸舌力弱，未见舌肌颤及舌肌萎缩。四肢肌张力低，右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力2－级；粗测双侧痛温觉、音叉振动觉对称存在；双侧肢体肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射消失；双侧腹壁反射未引出；双侧病理征阴性。颈软，脑膜刺激征阴性。2012－09－11行腰穿查 CSF，压力260 mmH2O，CSF白细胞2×106／L，蛋白1017mg／L，氯117 mmol／L，水通道蛋白－4抗体、寡克隆区带阴性，髓鞘碱性蛋白（MBP）3.92ng／L（＜3.5ng／L）。心电图示窦性心动过速。肌电图示:远端刺激时双胫神经CMAP波幅较正常值下限下降超过60%（＜3.0mV），双侧尺神经、正中神经及腓总神经均未引出CMAP；F波及H反射均未引出；感觉神经传导速度正常。入院诊断:AMAN。2012－09－13予甲泼尼龙琥珀酸钠500mg×3d并逐渐递减剂量，于2012－09－16始予丙种球蛋白（10g×8d）。2012－09－22顺利呼吸机脱机，且双眼闭合较前灵活。2012－11－20复查肌电图，无明显变化。至2012－11－30患者双眼仍不能完全闭合，双上肢近端肌力3级，远端肌力2级，双下肢肌力2级，四肢肌肉萎缩明显。

病例2:患者女性，26岁，主因“四肢无力2月余”于2012－08－30入院。患者于2012－06－16出差受凉感冒后逐渐出现四肢进行性力弱，右侧口角流涎，无肢体麻木症状；2012－06－17四肢无力症状加重，并出现呼吸困难，行气管切开，呼吸机辅助呼吸。当地按“GBS”予丙种球蛋白（20g×5 d）、甲泼尼龙琥珀酸钠 （1000mg×3d）治疗，并予营养神经及对症治疗，患者四肢无力症状稍有好转。2012－08－30患者可完全脱离呼吸机，四肢远端肌力较前稍有好转。患者既往体健。入院查体:意识清楚，计算力、定向力等高级皮层功能未见异常。双侧额纹对称消失，双眼裂等大，双眼睑闭合不全，双侧鼻唇沟稍浅；气管切开，双侧咽反射减弱，饮水呛咳；伸舌力弱。四肢肌容量差，四肢远端肌肉萎缩，四肢近端肌力0级，远端肌力1级。四肢肌张力减低；双侧痛温觉、音叉振动觉对称存在；双侧肢体肱二头肌、肱三头肌、膝跟腱反射消失。双侧病理征阴性。颈软，脑膜刺激征阴性。于2012－08－31行腰穿查CSF，压力超过300mmH2O，GM1、GD1b、GQ1b抗体、水通道蛋白－4抗体均阴性，血－脑脊液屏障通透率、寡克隆区带、MBP均未见异常，IgG合成率10.92mg／dL（－9.9～3.3mg／dL），IgG指数0.95（＜0.7）；白细胞5×106／L，蛋白117mg／L，氯111mmol／L。肌电图示:双侧正中神经、尺神经及左腓总神经运动传导速度未引出；右腓总神经、双侧胫神经运动传导波幅极低（＜0.5mV）；右侧正中神经、尺神经均未引出F波；双胫神经未引出H反射；感觉神经传导速度正常。心电图示窦性心动过速。入院诊断:AMAN。予丙种球蛋白（15g×7d）及甲泼尼龙琥珀酸钠 （240mg×3d）并逐渐减量。2012－09－06患者四肢近端肌力2级，远端肌力1级。2012－11－20复查肌电图未见明显变化。2012－11－30患者双眼闭合较前明显好转，四肢近端肌力4级，远端肌力上肢3级，下肢5－级。四肢肌肉萎缩明显。

2 讨论 AMAN以广泛的运动脑神经纤维和脊神经前根及运动纤维轴索病变为主。其临床特点为:（1）可发生在任何年龄，儿童更常见，男女患病率相似，国内患者在夏秋发病较多；（2）前驱事件多有腹泻和上呼吸道感染等，以空肠弯曲菌感染多见；（3）急性起病，多数于6～12d达高峰，少数患者于24～48h即可达高峰；（4）对称性肢体无力，部分患者有脑神经运动功能受损，重症者可出现呼吸肌无力。腱反射减低或消失与肌力减退程度较一致。无明显感觉异常，无或仅有轻微自主神经功能障碍。实验室检查:（1）CSF蛋白－细胞分离是AMAN的特征之一。起病2～4周内CSF蛋白不同程度升高，白细胞计数＜10×106／L，部分患者CSF可出现寡克隆区带或抗神经节苷脂抗体阳性。（2）电生理检查:该病诊断标准突出特点为神经电生理检查提示近乎纯运动神经受累，并以运动神经轴索损害明显。运动神经传导显示远端刺激时CMAP波幅较正常值下限下降20%以上，严重时引不出CMAP波形，2～4周后重复测定CMAP波幅无改善；除嵌压性周围神经病常见受累部位的异常外，所有测定神经均不符合AIDP标准中脱髓鞘的电生理改变（至少测定3条神经）。感觉神经传导测定通常正常。

上述两例患者均为青年人，病前有感冒或腹泻病史，发病于夏秋季，主要症状以对称性四肢无力为主，发病的24～48h即累及呼吸肌，出现呼吸困难，行气管插管呼吸机辅助呼吸，查体均有双侧面神经、双侧舌咽迷走神经、双侧舌下神经损害。四肢腱反射均阴性，四肢肌力均在0～1级，均有轻微的窦性心动过速表现。两例CSF细胞数均在5×106／L以下，病例1CSF蛋白明显增高，有明显蛋白－细胞分离现象，病例2腰穿查CSF是在起病后1.5个月后，CSF蛋白正常，病初当地医院未行腰穿CSF检查，CSF蛋白正常考虑与腰穿时间有关。两例病例CSF寡克隆区带及抗神经节苷脂抗体均阴性。但病例2有IgG合成率增加，考虑AMAN为免疫介导的周围神经病。两例病例CSF压力均明显增高，存在颅高压表现，发病过程中均无视力变化，眼底检查未见明显视盘水肿，无明显视力下降。神经电生理表现两例均有CMAP的明显下降，感觉神经传导测定正常，临床查体无明显感觉减退症状，提示纯运动神经为主，并以神经轴索损害为主。起病后2个月及5个月复查肌电图，无明显变化。综上，两例均符合AMAN诊断。

Feasby等在1986年首先提出轴索型GBS的概念，李春岩等于1993年通过对127例GBS患者电生理研究及8例尸检材料的分析提出“AMAN是GBS的一种亚型”，并总结了AMAN的电生理特点。AMAN病情重，多有呼吸肌受累，24～48h内迅速出现四肢瘫痪，肌萎缩出现早，病残率高，预后差［1］。本组两例病例均于起病24～48h迅速出现四肢瘫痪，并累及呼吸肌，目前两例仍在治疗过程中，预后不良；两例病例均出现了颅高压症状，但无明显头痛症状，无明显视盘水肿的表现。目前国内外文献尚未发现AMAN合并颅内压增高的报道。Pulitanò等［2］报道1例GBS Miller Fisher型伴颅内压增高病例，其原因考虑由于CSF蛋白含量较高，影响蛛网膜CSF吸收。有些GBS病例会出现脑积水表现。部分AMAN型CSF抗神经节苷脂抗体为阳性，但与疾病严重程度无关，本组两例该抗体均为阴性。AMAN是一种自身免疫性和感染后免疫性机制共同参与过程，治疗上以针对异常免疫的干预为主，血浆置换和静脉滴注免疫球蛋白为主要治疗手段。糖皮质激素（激素）治疗在多中心试验中未有明确疗效，但个别病例应用激素后出现了戏剧性变化，因此激素使用应根据患者具体病情变化进行调整［3］，本组两例均应用了丙种球蛋白及激素治疗，早期丙种球蛋白应用后症状改善不明显，两例预后均较差，同时疾病后期伴有明显的肌肉萎缩，即使肌力有所恢复，复查肌电图变化不明显。综上，AMAN可伴有颅压增高，临床工作中应予以注意。

［1］朱莹，苟玉琦，李焰生.不同类型吉兰－巴雷综合征患者的临床表现及预后［J］.中国临床神经科学，2011，199:397－401.

［2］PulitanòS，Viola L，Genovese O，et al.Miller－Fisher syndrome mimicking intracranial hypertension following head trauma［J］.Childs Nerv Syst，2005，21:473－476.

［3］张旭，李佳.吉兰－巴雷综合征临床免疫学研究现状［J］.中国神经免疫学和神经病学杂志，2011，18:240－242.