垂直分离性斜视32例的临床分析

徐红娟 娄斌 刘虎

·临床交流·

垂直分离性斜视32例的临床分析

徐红娟 娄斌 刘虎＊

垂直分离性斜视（dissociated vertical deviation，DVD）病因不明，主要表现为非主导眼的不随意上漂，并伴有外旋转，回落时伴有内旋转，斜视角不稳定。DVD可与多种类型斜视并存，在先天性内斜视中颇为多见。目前手术仍是治疗DVD的主要方法。我院手术治疗DVD32例（52眼），随访6～24个月，平均随访11.1个月，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 2009年7月～2012年7月本科收治DVD患者32例（52眼），其中男性14例、女性18例；年龄3～31岁，平均年龄11.3岁。其中单眼DVD10例，双眼DVD22例。合并外斜视16例，合并内斜视7例，合并眼球震颤5例，合并上睑下垂4例，合并弱视5例，伴有下斜肌亢进18例，伴代偿头位13例。

术前常规眼前节眼底检查，视力、屈光状态、眼球运动、主导眼及双眼视功能检查，角膜映光法和三棱镜交替遮盖定量33 cm及6 m斜视角，同视机联合眼底照相检查是否存在旋转斜视。DVD的诊断：向远处注视（5 m以上），遮盖一眼时，被遮盖眼有上漂，伴有外旋外转，去遮盖后有缓慢回落；同时和上斜肌及下直肌麻痹相鉴别。

1.2 方法 全身麻醉下手术，均采用穹隆部结膜切口。根据DVD上漂幅度、下斜肌亢进程度及是否合并水平斜视综合分析，设计术式和手术量。

伴有下斜肌亢进的18例（29眼），其中22眼行下斜肌转位手术，7眼下斜肌亢进+3～+4的DVD患者行下斜肌部分切除（5 mm）并转位手术，将下斜肌转位于下直肌颞侧止端旁。14例（23眼）无下斜肌亢进的DVD，9眼上斜≤20 PD行上直肌后徙7～8 mm，14眼上斜＞20 PD行上直肌后徙8～9 mm。双眼原在位DVD相差超过5 PD为不对称DVD，7例（14眼）选择非对称手术。

1.3 疗效评定标准 疗效评价标准参考von Noordon等［1］分级。Ⅰ级：满意，在保持双眼注视的情况下原在位没有明显的垂直分离出现；Ⅱ级：改善，垂直分离仍存在，但出现频率较低，较术前明显减少，对外观影响不明显；Ⅲ级：无效，术后仍有影响外观的垂直分离现象存在，或者频率和幅度无明显减少。

2 结果

术后32例（52眼）中，46眼满意（88.46％），6眼改善（11.54％），无一例无效。斜肌转位术的18例（29眼）中，术后25眼（86.21％）满意，4眼（13.79％）改善，1例术后出现轻微眼球上转受限，下斜肌亢进均得到控制。上直肌后徙术的14例（23眼）中，术后21眼（91.30％）满意，2眼（8.70％）改善。10例单眼DVD患者，术后2例对侧眼出现DVD现象。7例（14眼）DVD选择非对称手术，术后有1例双眼上直肌后徙术患者双眼留有6 PD垂直偏斜度差值，1例下斜肌转位术后双眼留有7 PD垂直斜视度差值。

3 讨论

DVD是一种违背Hering定律的特殊类型斜视，由于其特殊的临床特征，被认为是早期正常双眼视功能破坏的一个标志［2］。手术是治疗DVD的主要方法，公认的手术指征是DVD越来越明显并影响周边融合，控制DVD出现明显代偿头位；无双眼视功能的患者手术目的主要是改善外观，但手术仅能改善DVD症状，DVD难于彻底消除［3］。因DVD常和多种类型的斜视并存，检查时三棱镜难于中和，斜视角不稳定，给手术带来困难，手术设计时应结合角膜映光法判定上斜程度。

DVD的常见术式：①上直肌大量后徙（后徙量≥7 mm）；②上直肌大量后徙与后固定术；③伴有下斜肌功能亢进者行下斜肌转位术。本文14例（23眼）行上直肌后徙术，21眼（91.30％）满意。因上直肌大量后徙可能引起睑裂改变，手术时应注意分离上直肌与提上睑肌腱膜间联系。DVD合并下斜肌功能亢进者行下斜肌转位术，既减弱了下斜肌力量，又限制了DVD的上漂。Quinn等［4］通过30例伴或不伴有下斜肌功能亢进的DVD患者随机分组，分别行下斜肌转位术和下斜肌切除7 mm并转位，结果显示2种术式对DVD均有效，差异无统计学意义。下斜肌切除7 mm并转位的术式有增加外转位时上转受限的风险。Farvardin等［5］对伴有下斜肌功能亢进+3～+4的DVD患者，行下斜肌切除4 mm后再转位，认为联合下斜肌切除的转位术能有效治疗伴有下斜肌功能亢进的中度至重度DVD，并且无增加术后上转受限的风险。本文18例（29眼）行下斜肌转位术，其中7眼下斜肌亢进+3～+4的DVD患者行下斜肌部分切除（5 mm）并转位手术，术后25眼（86.21％）满意，下斜肌亢进均得到控制，有1例术后出现轻微眼球上转受限。

DVD的手术眼别：DVD多双眼发病，虽然单眼手术后，对侧眼DVD可能会表现出来，我们认为单眼DVD宜行单眼手术，本文10例单眼DVD患者，8例对侧眼未出现DVD现象。Snir等［6］建议对于合并下斜肌亢进的双眼不对称DVD患者，可行双眼下斜肌转位，在垂直分离较大的一眼先行下斜肌切除术，下斜肌切除量与双眼垂直分离差别相对应，以达到治疗其不对称DVD的目的，疗效优于采用双眼对等下斜肌转位术。本文有7例（14眼）双眼非对称DVD选择非对称手术。5例行下斜肌转位术，高位眼行下斜肌部分切除+转位术，术后4例非对称现象消失，1例垂直斜视度有7 PD差值；2例行不对称上直肌后徙术后有1例诱发垂直偏斜。

对DVD合并水平斜视时酌情同时给予矫正。本文合并23例水平斜视，均一期矫正，结果正位17例（73.91％）。手术设计时避免单眼1次手术超过2条直肌，以防眼前节缺血，还应注意垂直肌矫正时对水平眼位的影响，上直肌后徙有减轻内转的作用，下斜肌转位有加强外转的作用。

综上所述，我们对DVD的手术设计是：伴下斜肌亢进时，根据下斜肌亢进的程度和分离眼的上漂高度采用下斜肌转位手术及下斜肌部分切除并转位术，无下斜肌亢进时采用上直肌大量后徙术。双眼明显不对称时选择非对称手术，合并水平斜视时酌情同时给予矫正。

［1］Esswein MB，von Noorden GK，Coburn A.Comparison of surgical methods in the treatment of dissociated vertical deviation［J］.Am J Ophlhalmol，1992，113（3）：287-290.

［2］Rosenbaum AI，Santiago AP，Clinical strabismusmanagement［M］.Philadelphia：W.B.Saunders Co，1999：237-247.

［3］费里斯.斜视手术操作与技巧［M］.龚宇，刘虎，译.南京：江苏科学技术出版社，2013：155-156.

［4］Quinn AG，Kraft SP，Day C，et al.A prospective evaluation of anterior transposision of inferior obliquemuscle，with and without resection，in the treatment of dissociated vertical deviation［J］.JAAPOS，2000，4（6）：348-353.

［5］Farvardin M，Attarzadeh A.Combined resection and anterior transposition of the inferior oblique muscle for the treatment of moderate to large dissociated vertical deviation associated with inferior oblique muscle overaction［J］.J Pediatr Ophthalmol Strabismus，2002，39（5）：268-272.

［6］Snir M，Axer-Siegel R，Cotlear D，et al.Combined resection and anterior transposition of the inferior oblique muscle for asymmetric double dissociated vertical deviation［J］.Ophthalmology，1999，106（12）：2372-2376.

2013-07-22）

（本文编辑 诸静英）

南京医科大学第二附属医院眼科 南京 210003＊南京医科大学第一附属医院眼科 南京 210001

通迅作者：刘虎（Email：liuhu66＠163.com）