梅尼埃病手术——颅中窝入路前庭神经切断术（中）［耳显微外科2007版（三十六）］

王正敏

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梅尼埃病手术
——颅中窝入路前庭神经切断术（中）［耳显微外科2007版（三十六）］

王正敏

1 内听道的内容物

内听道的内容物有脑膜、脑神经和血管。内听道的脑膜是颅后窝脑膜的延续部分。硬脑膜在内听门处黏附，与内听道内的骨膜相连难分，成为单一的纤维性骨膜脑膜层。这一纤维层近基部薄，趋向内听门处厚。面神经骨管起始一段的骨膜是与内听道内的骨膜脑膜层连续的。面神经骨管内的神经鞘（这里的神经鞘是手术名称，由面神经外膜和骨膜构成，不是神经纤维周围的髓鞘和鞘膜细胞）极其菲薄，软脑膜覆盖在神经血管表面，形成听神经各自的一层神经膜。在面神经和前庭神经有吻合支的部分，共享公有的外膜。神经膜与内听道内的硬脑膜也有多处连接。在正常内听道内。神经膜不形成隔室。如果蛛网膜网络将内听道分成数个含脑脊液的小腔时就合在一起。手术时，只有在高倍手术显微镜下，才能认出其界面，但有1/4判别不出。两神经的色泽有些不同，前庭神经色偏灰，而耳蜗神经色较白。

1.1 面神经 在内听道内的诸神经中，面神经的位置最高。面神经进入内听道后的行进方向较内听道纵轴为前，横跨内听道前壁，滑入镰状嵴延伸形成的骨槽沟内，循此沟继续向前入面神经管的起始段。Wrisberg神经（中间神经）居面神经后下方。Wrisberg神经在此接受来自动脉壁上的交感性纤维。

1.2 耳蜗神经 在内听道内，原来合在同束内的前庭蜗神经分离成耳蜗神经和前庭神经。耳蜗神经在内听道内向外抵基部的耳蜗隐窝。所谓隐窝实为骨螺旋带中心部的凹陷。耳蜗神经在此分支过耳蜗隐窝的微孔。

1.3 前庭神经 前庭神经比耳蜗神经细，在接近内听道基部时，膨大成前庭神经节（Scarpa神经节）。神经节色泽微黄，在手术显微镜下勉强可与象牙色的神经区分。神经节外端渐渐变厚，并分两支，分别通入椭圆囊隐窝和球囊隐窝。此即是来自椭圆囊斑和上、外半规管壶腹的神经纤维所集成的上前庭神经和来自球囊的神经纤维。其走向同耳蜗神经平行。由后半规管壶腹来的神经最细，取单孔（Morgagni孔）入内听道。上下前庭神经处内听道后半，经内听门入颅内。

听面神经束有面神经、W risberg神经（中间神经）、耳蜗神经和前庭神经及其分支。与双耳道口横贯线比较，听面神经束的方位较内听道长轴线更偏前些，向前外方向行进。从手术位置来看，听面神经束进入内听门时，比较偏在内听门外侧带角的边缘，离内听门光滑的内侧边缘较远些。倘若从颅中窝开放内听道，把入路做得太狭小（怕损伤耳蜗或半规管）而又过分偏在内侧，那么术者会发现，进入内听道后遇不到神经。此时，术者必须记得上述神经与内听道的解剖关系，应将内听道顶壁入口向后外侧扩大，并注意扩大后首先遇到的神经是向前外方向斜出的面神经，紧靠在面神经后的才是前庭神经。

通常听面神经束内的诸神经在远端相互分离，唯一例外的是中间神经。中间神经在颅后窝时与面神经是分开的，但在进入内听道时，与面神经包在同一层蛛网膜内，且愈靠愈紧，入面神经骨管后，两条神经混合在一起。耳蜗神经刚出内听道基部进入内听道时，位于下前庭神经终支之一球囊神经的前下方。上行时，与前庭神经紧靠，下旋90°处在下前庭神经下缘出内听门，此时用肉眼很难辨清耳蜗神经和前庭神经之间的界面（上、下前庭神经早在内听道合并）。上前庭神经收纳上、外半规管，椭圆囊斑和小部分球囊的纤维；下前庭神经收纳来自后半规管和大部分球囊斑的纤维。

1.4 耳蜗面吻合支 耳蜗面吻合支为中间神经后外侧与上前庭神经前缘之间的神经连接。实际上是由两条或两条以上的小束所组成的网络。小束极细，把它们的直径加在一起也不会超过中间神经直径的1/10。做前庭神经切除术时，必须将耳蜗面吻合支先行剪断，否则在提拉前庭神经时有可能通过吻合支损及面神经。

以上神经的组织结构如下：面神经的大多数神经纤维较粗，直径为8～10μm；少数纤维为12～16μm，极少数神经纤维很细，仅2～8μm；中间神经纤维的直径绝大多数＜8μm。耳蜗神经轴突的总数35 000～50 000条，前庭神经轴突总数为14 000～24 000条。前庭神经中的传出纤维仅800条，其中200条分布至前庭器，600条达耳蜗。耳蜗神经含传入、传出纤维。其纤维直径为1～9μm（Engstrom，1958）。其中，90％来自大型神经元，10％来自小型神经元。神经元位于螺旋神经节。从耳蜗顶回发出的纤维处于耳蜗神经轴心部，而耳蜗基回发出的纤维处于耳蜗神经的周边部。这意味着，位于耳蜗神经浅表的神经纤维与高频音的传送有关。

Scarpa神经节由双极细胞组成。双极细胞有两型：一型为胞质染色深而核淡的圆细胞，另一型为胞质染色淡而核色稍深的多角细胞。两型细胞的体积接近等大，均约10μm，组织学形态极似膝状神经节。前庭神经和面神经之间的吻合支起自中间神经，属副交感性纤维。其功能尚不清楚，可能是由它通过上前庭神经分布至内耳，起舒缩血管和分泌内淋巴液的作用。面神经的运动纤维分两束，分居神经干的上内和下内两处。两束运动纤维的含量接近。束间1/3的纤维抵泪腺和鼻黏膜。中间神经携有感觉和味觉纤维以及起自上涎核的纤维。

与内听道有关的动脉有小脑前下动脉、内听道动脉（迷路动脉、内听动脉）和弓下动脉。小脑前下动脉来自基底动脉，然而在内听道内形成一血管襻。血管襻介于第Ⅶ、Ⅷ脑神经之间，或在第Ⅷ脑神经之下。血管襻发出内听动脉后，向后进入小脑。少数小脑前下动脉只在内听门旁0.5 cm处经过或在听面神经束下方穿过进入小脑，也有先发出小脑迷路动脉，在内听门或内听道内再发出内听动脉。小脑迷路动脉有时可直接起自基底动脉，而不是小脑前下动脉的分支，约有3％的内听动脉来自小脑后下动脉。重要的是有67％小脑前下动脉或小脑迷路动脉紧靠内听道，其中多数在内听道内形成血管襻。余下33％的小脑前下动脉，虽不直接与内听道有关，却靠近内听门的后缘。多数内听动脉以单条或双条的方式起自血管襻，以3条方式的极少。内听动脉在内听道内分支形成网络，此血管网络无固定分布模式。但是，不管血管网络的形态怎么变异，按供血方向基本上可归纳成2条，一条为迷路动脉，进入内耳；一条为迷路外动脉，分布至内听道内的诸神经。弓下动脉起自内听动脉或其分支，也可能直接起自血管襻。弓下动脉通过乳岩小管至上鼓室与中耳的动脉吻合。这是唯一的一支迷路和中耳之间的交通动脉。从迷路手术入路进入内听道时，会遇到这条交通动脉。在从颅中窝手术入路切开内听道上壁的硬脑膜后，会遇到小脑前下动脉或小脑迷路动脉的血管襻、内听动脉的动脉网络、弓下动脉和血管襻的侧支。见到血管襻的概率取决于血管襻进入内听道的深度。35％的血管襻可进入内听道的后1/3。5％竟深达内听道中区。然而却有25％停留在内听门，其余的旁门外经过。内听动脉在第Ⅶ、Ⅷ脑神经之间。只有将第Ⅶ脑神经上提移位，才能在第Ⅷ脑神经上方表面见到内听动脉。弓下动脉隐匿在第Ⅷ脑神经后下，从迷路手术入路或颅中窝手术入路进入内听道是很难见到的。围绕内听道内支配动脉的神经有2组：一组是血管外膜周围和血管中层肌肉周围的神经网，这组神经网络由细小纤维相互吻合组成。另一组无髓纤维，多股绞合排列，不断有侧支连接。这2组纤维加入耳蜗神经和前庭神经，但终止于内听道基部之前。动脉的交感性纤维来自基椎神经丛。基椎神经丛来自两侧椎动脉外膜的神经。这些神经在基底动脉的周围形成丛样网络，由此发出次级外膜神经纤维。其中有髓纤维主要停留在动脉外膜，而无髓纤维则在血管中层肌纤维之间。内听静脉主要汇流内听道内的脑膜和神经的回血。耳蜗和前庭上1/2的回血由耳蜗导水管静脉收集；半规管和前庭的下1/2，则由前庭导水管静脉回收。内听静脉可能有交通支连接耳蜗基部的后螺旋静脉。内听静脉加入岩上静脉或第四脑室内侧隐窝静脉。在个别例子，内听静脉为小脑延髓裂静脉，或小脑腹面静脉的属支。内听道静脉在内听道内与动脉伴行。岩上静脉又称Dandy静脉，长5～10 mm，终于岩上窦。岩上静脉在窦内的开口处常有起瓣膜作用的内膜皱襞。至今没有发现内听道内的淋巴管，但血管周围有少量淋巴丛，淋巴液直接向蛛网膜下隙散逸。

2 内听道的周围

内听道周围气房大体上可分成三小群，各小群排列成串状。

1）迷路下气房串：在迷路下区，沿颈动脉管后方和颈静脉球上方排列。

2）耳蜗前气房串：在耳蜗和颈动脉管之间。

3）内听道后上气房串：分别在内听道上壁的上半规管前、上半规管脚间、上后半规管之间和颅后窝骨板与后半规管之间。

上述气房串的存在、数量和大小取决于乳突气化发育的状况，变异较大。

内听道下壁是岩骨下面的一部分，偏外藏颈静脉球，与内听道有迷路下气房串相隔。乳突气化发育良好，岩骨又宽大，气房串连可直逼岩骨尖。前庭导水管在内听道下壁的后面，终于岩骨的颅后窝表面，呈三角形凹陷，内听道下壁的外端近内听道基部，接近耳蜗。

内听道上壁与岩骨前后面接缘之间的骨质比较厚，内部有时含有气房。内听道上壁上方的岩骨平面呈三角形，为颅中窝底的一部分，表面光滑，稍稍陷下。为方便计，这一小区专称为内听道平面。从颞骨开窗进入颅中窝的岩骨上平面时，由外及里，可先后遇到鼓室天盖、弓状隆起、膝状神经节区和这个内听道平面。在这一段入路中，是很容易将脑膜从岩骨平面上分离的。超越内听道平面之后，脑膜与岩骨上嵴粘连较紧，并有岩上窦在此经过。内听道平面的前内侧为Gasserian神经节和颈动脉管。

内听道前壁与耳蜗基回紧邻。耳蜗基回的位置低于前庭和内听道。从颞骨鳞部内面约2.8 cm处设一与矢状缝平行的假想线。此线是耳蜗的内界，耳蜗的内界绝不会超过此线。换言之，在内听道前壁之前，此线的内侧，除了位置较深的颈动脉管的水平部，没有内耳或其他重要构造。颈动脉管水平部离内听道前壁较远，而且位置偏低。在发育良好的岩骨中，内听道前壁和颈动脉骨管水平部之间有小串耳蜗前气房，内听道前壁的前内侧为岩尖。岩尖是各串气房的汇集点。

内听道基部的外侧为前庭的内壁和耳蜗的基回。前庭底壁与内听道下壁处于同一水平。前庭与内听道之间是一很完整的骨壁。可以这么说，此骨壁的外侧面是前庭的内侧面；骨的内侧面为内听道的基部。骨壁两侧均有一横嵴。在前庭的为前庭嵴，在内听道的为镰状嵴。两个嵴的高度相齐。嵴平面以下，在前庭为球囊隐窝，在内听道为下前庭区。嵴平面以上的骨壁两侧分别为椭圆囊隐窝和上前庭区。球囊隐窝的前外侧为前庭窗。在20世纪初，治疗岩骨炎症并发脑膜炎的引流口是从前庭开放骨壁进入内听道做成的。手术时以骨壁两侧的横嵴作为入口的上限，因为在嵴平面以上有损及面神经的危险。在筛斑区骨壁很薄，在嵴和周边区的骨壁较厚，其厚度不会＜1 mm。内听道基部的螺旋带相对于内耳耳蜗的基部。耳蜗基回的位置较前庭低，居内听道前壁外端的前方，上为膝状神经节区。内听道基部的前上方为面神经骨管的开口。面神经骨管近脑部表面的骨密质内厚外薄，至膝状神经节区可薄得透明乃至缺失。

内听道后壁紧邻颅后窝和颈静脉球，与岩锥的骨密质之间常有小气房串。在迷路手术入路中，可循内听道后壁向内达内听门，切除这一部分的骨壁可扩大脑桥小脑三角区的术野。

内听门处脑桥小脑三角区，其后外侧为小脑，内邻脑干（主要是脑桥），上覆小脑天幕。天幕外缘接岩骨上缘，内含岩上窦。在内听门有听面神经束，束中最粗的为第Ⅷ脑神经，处于最低位。在脑桥小脑三角深处，前庭神经居后上位；面神经和中间神经处在耳蜗神经之上，与前庭神经在同一平面。在小脑和内听门之间，前庭神经下旋至后下方，而耳蜗神经旋向前方，面神经仍在耳蜗神经之上。在内听门，前庭神经偏后下；而耳蜗神经则微偏前上，面神经居最上方。内听门下方，听面神经束之下为小脑前下动脉。此动脉常常形成血管襻，岩下窦则在位置更低的岩枕裂处。岩下窦沿此裂进入颈静脉球。同时可见后组脑神经，沿颈静脉结节的斜面达颈静脉孔。内听门下方的最外侧为内淋巴囊和侧窦。内听门前上为三叉神经的运动根和感觉根，两根之间的距离相当于脑桥长度的一半。小脑半球在内听门后方，由枕下入路观察内听门是比较困难的，不仅狭小而且很深。

（未完待续）

（本文编辑 杨美琴）

试题6.答案：A。一般认为，红绿色盲决定于X染色体上的2对基因，即红色盲基因和绿色盲基因。由于这2对基因在X染色体上是紧密连锁的，因而常用1个基因符号来表示。红绿色盲的遗传方式是X连锁隐性遗传。男性仅有1条X染色体，只需1个色盲基因就表现出色盲。女性有2条X染色体，需有1对致病的等位基因才会表现异常。因此男性患者远多于女性患者。

试题7.答案：B。睫状肌分为3部分：最外层为前后走向的纵行肌纤维，中间层为斜形排列的放射状纤维，呈扇形斜向行走，位于睫状体前内侧的是环形肌纤维部分。房角后退是由于睫状肌的环形肌纤维与纵行肌纤维分离，虹膜根部向后移位，房角加宽加深所致。

试题8.答案：B。眼轮匝肌持续反复痉挛，痉挛范围波及整个面部及颈部时，称为Meig综合征。

试题9.答案：C。角膜是脂质-水-脂质的夹心层，上皮和内皮细胞层脂质含量比基质层大100倍。这种结构使脂溶性物质容易通过角膜上皮和内皮细胞层，但水溶性制剂则不能通过。水溶性物质容易通过角膜基质层，药物通透角膜各层能力的差别构成了一种选择性通透屏障，只有药物具有水溶性及脂溶性2种特点时，才能通透完整角膜。

试题：10.答案：A。毒性眼前节反应综合征是术后早期非特异性炎症，伴有轻微眼痛、纤维渗出、角膜水肿，玻璃体不受累或受累较轻。发病时间多在术后8～72 h，多发生在白内障手术，或有晶状体眼人工晶状体植入术后。

2013-07-24）

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科 上海 200031

王正敏（Email：fjswzm＠gmail.com）