良性阵发性位置性眩晕误诊20例

李辉 李继红 周卫东

·经验教训·

良性阵发性位置性眩晕误诊20例

李辉 李继红 周卫东

良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）是耳鼻咽喉科导致眩晕常见的疾病之一。Barany首先于1921年描述本病，Dix Hallpike于1952年又对本病做了进一步研究。因其以眩晕为主要表现，患者辗转于神经内科、老年科或骨科等相关科室，经一系列检查、治疗后，往往效果不佳，后转诊于耳鼻咽喉科。现将2009年10月～2011年11月本科接诊的误诊病例报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 本组病例共20例，其中男性15例、女性5例；年龄28～75岁，中位年龄53.5岁；发病到就诊时间5 h～1年。既往有高血压病史10例、糖尿病史5例、梅尼埃病病史3例、颈椎病病史1例、头部外伤史1例。15例患者为起床或翻身时出现眩晕，伴恶心等，甚至于每日洗头时可出现明显眩晕。5例以持续性头晕、头部不适等为主诉。20例患者均无耳鸣，听力检查中15例患者在正常听阈范围内，5例老年患者听力高频区域下降。20例患者均行颅脑CT检查，3例患者有腔隙性脑梗塞，其余患者未见明显异常。其中15例患者进行颅脑或颈椎磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查，颅脑MRI均未见异常，5例颈椎MRI见骨质增生。20例患者分别于神经内科、心血管内科、老年科、骨科、中医科就诊，就诊次数最多者达4次，进行过多项检查。误诊为高血压病10例、颈性眩晕5例、椎动脉供血不足3例、原因不明2例。给予治疗手段包括活血化瘀、降压、激素抗炎治疗、营养神经、针灸、牵引治疗等，治疗时间短者2周，长者2个月，症状改善不明显。后经各科医师要求会诊协助治疗或患者辗转就诊于我科，经我科会诊后诊断为BPPV。BPPV诊断标准见参考文献［1］。

1.2 方法 明确诊断后所有患者均进行手法复位治疗。后半规管BPPV采用Semont摆动手法和Parnes颗粒复位法，后者为改良的Epley复位法。水平半规管BPPV采用Lempert等［2］提出的Barbecue翻滚疗法。

1.3 疗效评定标准 参照参考文献［1］，BPPV的疗效评价时间：短期为1周，长期为3个月。①痊愈：眩晕完全消失或位置性眼震完全消失；②有效：眩晕或位置性眼震减轻，但未消失；③无效：眩晕和位置性眼震无变化，加剧或转为其他类型的BPPV。

2 结果

20例患者中，左后半规管BPPV 8例、右后半规管BPPV 6例。水平半规管BPPV患者6例，左侧、右侧各3例。无上半规管BPPV患者。经手法复位治疗均获得痊愈（16例经1次复位，4例患者经2～3次复位），其中1例患者经复位后感觉眩晕症状加重，经2次复位后痊愈，其余患者复位过程中未发生眩晕加重等不良反应。

典型病例：患者女性，48岁。反复发作性眩晕2年余，每日晨起低头洗漱时出现头晕，需静止休息片刻方可恢复。曾反复就诊于当地各医院，就诊科室有神经内科、骨科、中医科等，颅脑CT、MRI及颈部血管多普勒超声检查均未见明显病变，给予治疗药物包括甲磺酸倍他司汀（敏使朗）、盐酸氟桂利嗪胶囊（西比灵）及各类中成药，效果不明显。患者后就诊于本科，经体位试验检查发现患耳向地时出现以眼球上极为标志的垂直扭转性眼震（垂直成分向眼球上极，扭转成分向地），诊断为后半规管BPPV。给予3次手法复位后，眩晕症状消失。经随访1年未复发。

3 讨论

3.1 病因和发病机制 BPPV是体位改变时以短暂眩晕发作为主要表现的外周前庭疾病，占所有眩晕症的17％～20％。发病机制可能是由于椭圆囊中耳石脱落到半规管或黏附到壶腹嵴并随体位改变而引起的一系列临床表现，分为管结石症和嵴顶结石症。3种半规管均可发病，因此可以分为后半规管、外半规管、前半规管及2个或2个以上半规管同时受累的混合型4个类型。由于半规管结构中后半规管位置最低，受重力影响大，所以后半规管眩晕最多见。BPPV的病因分为特发性和继发性，继发性多发生于头部外伤、内耳手术后（如镫骨切除术等）、梅尼埃病、病毒性迷路炎或前庭神经炎、偏头痛等，但突发性耳聋也易继发BPPV。

3.2 临床表现与治疗 BPPV具有典型的临床表现，即在头位改变后发生短暂眩晕，伴眼球震颤后自行缓解，头回到原位时可再次发生眩晕，不伴有耳鸣、听力改变等，神经系统无阳性体征。绝大多数BPPV眩晕发作时伴有眼震，称为客观性BPPV。另外少部分患者在眩晕发作时无眼震出现，称为主观性位置性眩晕［3］。

目前BPPV最为有效的治疗方法主要为手法复位，可分别采用Epley管石复位法、Barbecue翻滚疗法进行治疗。

3.3 误诊原因分析 眩晕是涉及临床各个科室的临床症状而非疾病诊断，虽表现各异，病因多样，涉及学科广泛，但BPPV表现具有明显特征性，可是误诊、误治却时有发生，原因在哪？本研究分析如下，首先是接诊医师忽略了病史的重要性，在接诊眩晕患者较多的神经内科及骨科医师中，对BPPV了解与重视不足。本研究中的患者均在本科就诊前未正确诊断。同时许多患者无法对发病过程及特点做出详细的说明，而是先入为主的以头晕、头昏等来描述症状，此时需要医师有针对性的问诊。BPPV的诊断首先依赖病史筛选［4］。在眩晕的诊疗中，仔细询问病史的意义在于它可以区分90％以上的症状是眩晕或是非眩晕的头晕，可以明确70％～80％头晕的病因［5-6］。根据眩晕持续时间诊断：持续数秒者考虑为BPPV；持续数分至数小时者考虑为梅尼埃病、短暂性脑缺血发作或偏头痛相关眩晕；持续数天者考虑为前庭神经元炎或中枢性病变；持续数周至数月者考虑为精神心理性。但应注意因为不同疾病导致的眩晕持续时间绝非固定亦非诊断的重要依据，其他表现甚至更为重要［7］。本组病例中大多数患者经详细的病史询问，可发现其眩晕出现与体位的变动有明显联系。

在以上病例中老年患者较多，一般多伴发有高血压、高血脂、颈椎病等，普通内科常规检查中血压、血脂、血糖等均为必查项目，有时很容易将某些异常归结为眩晕的病因，进而治疗，而常用的改善微循环、营养神经、控制血压等治疗方法，可能对其合并疾病有治疗效果，减轻了部分症状，甚至有些患者在治疗过程中自愈，由此更容易导致误诊。以上病例中2位老年患者平时血压控制不佳，因眩晕发作多次急诊，血压明显偏高，进而容易将血压升高与眩晕发作联系。但凡骨科转诊而来的眩晕患者一般均进行过颈椎X线片或者MRI检查；而从事伏案工作或老年患者常见的颈椎曲度变直或骨质增生发生率较高，导致本文中患者被戴上了“颈性眩晕”的帽子。其实“颈性眩晕”诊断定义的准确性、诊断标准的可靠性缺乏认真的临床研究，许多是用假设来代替临床证据甚至为证据所反对。迄今为止的相关研究均存在诊断无法核实、没有特异的诊断方法、无法解释大量的临床不一致性等弱点，故国际上不推荐使用这种含糊不清的定义和诊断［8］。结合本文中病例分析，3例曾经有过眩晕发作，具备梅尼埃病或综合征的典型症状，而此次发作过程中仅表现为与体位变动有关的眩晕，因此就诊时患者的经验性主诉结合医师的盲从，自然而然诊断为梅尼埃病的眩晕发作。错误的因果联系更容易导致误诊的发生。

临床常用的颅脑CT及MRI检查，一般只能协助前庭神经性和脑性眩晕病变的定位、定性诊断；对耳性眩晕的诊断价值有限，为此建议对内耳性眩晕应首选内耳而不是脑CT或MRI检查。上述患者中进行的脑CT与MRI未有相关的阳性发现，可印证这点。

许多医院缺少眩晕门诊，患者辗转于多个临床科室，各学科的独立性导致综合知识在疾病之间的联系脱节，未排除可能导致眩晕的其他因素，在诊治过程只针对本专业相关疾病，眩晕很难得到良好控制［9］。非专科临床医师对于BPPV的了解不够，甚至闻所未闻，因此直接的后果就是漏诊本病。如患者主诉中提到诸如“翻身时感天旋地转”、“不敢弯腰低头”等与体位变化有关的不适时，建议应请耳鼻咽喉科医师会诊。

3.4 防止误诊策略 针对上述在诊治BPPV中容易产生的误诊原因，临床工作中可从以下几点进行防范。

1）普及BPPV知识，使各相关学科医师充分认识本病，临床医师还应明确头昏、眩晕、头晕3种症状的概念，并针对不同症状选择对应的检查方法。遇到眩晕患者进行细致问诊，尤其是常规进行体位试验。BPPV无特异性影像学表现，除非患者同时并发其他神经科疾病，否则不考虑影像学检查。也不推荐进行常规的听力学检查［10］。

2）在条件具备的情况下开设眩晕专病门诊，做到专病专治，最大限度地减少误诊概率。

3）针对临床上有些患者对于眩晕发作时体位改变的因果关系无法正确描述，或者有些患者诱发眼震潜伏期较长，有时临床医师通过一次体位检查无法明确诊断，因此建议对眩晕患者应当时或复诊时进行重复检查［11］。

综上所述，BPPV是导致眩晕常见疾病之一，凡是经病史询问怀疑本病的患者，在明确无严重心脏疾病、颈椎病后可常规进行体位试验检查。如果高度怀疑可进行复位治疗，有效或眩晕消失则可明确诊断，无效者做进一步检查或随访。

［1］中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉科学分会.良性阵发性位置性眩晕的诊断依据和疗效评估（2006年，贵阳）［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，42（3）：163-164.

［2］Lempert T，Tiel-W ilck K.A positionalmaneuver for treatment of horizontal canal benign positionalvertigo［J］.Laryngoscope，1996，106（4）：476-478.

［3］Lee NH，Ban JH，Lee KC，et al.Benign paroxysmal positional vertigo secondary to inner ear disease［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，2010，143（3）：413-417.

［4］马鑫，李蔷，余力生.病史两问法在良性阵发性位置性眩晕诊断中的意义［J］.中国耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，17（9）：459-461.

［5］Lawson J，Fitzgerald J，Birchall J，et al.Diagnosis of geriatric patients with severe dizziness［J］.JAm Geriatr Soc，1999，47（1）：12-17.

［6］Labuguen RH.Initial evaluation of vertigo［J］.Am Fam Physician，2006，73（2）：244-251.

［7］头晕诊断流程建议专家组.头晕的诊断流程建议［J］.中华内科杂志，2009，48（5）：435-437.

［8］Brandt T，Bronstein AM.Cervical vertigo［J］.JNeurol Neurosurg Psychiatry，2001，71（1）：8-12.

［9］蒋子栋，高帆，温彦华.难治性眩晕的初步临床分析［J］.中华耳科学杂志，2012，10（2）：155-159.

［10］吴子明.对良性阵发性位置性眩晕的再认识［J］.新医学，2010，41（11）：759-761.

［11］Pollak L.The importance of repeated clinical examination in patients with suspected benign paroxysmal positional vertigo［J］.Otol Neurotol，2009，30（3）：356-358.

2012-10-15）

（本文编辑 杨美琴）

南京医科大学附属无锡市人民医院耳鼻咽喉科 无锡 214023

李辉（Email：ent2005＠163.com）