COPD继发初治肺结核54例诊治体会

管彩虹 楼雅芳 吴 清 朱黎红 杭州市中医院呼吸内科 杭州 310007

尹良胜 浙江省中西医结合医院结核病治疗中心

COPD继发初治肺结核54例诊治体会

管彩虹 楼雅芳 吴 清 朱黎红 杭州市中医院呼吸内科 杭州 310007

尹良胜 浙江省中西医结合医院结核病治疗中心

COPD 初治肺结核 诊治体会

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是临床上常见的呼吸道疾病。COPD患者具有长期咳嗽、咯痰、喘息等临床特点，当合并肺结核感染时，其COPD症状容易掩盖肺结核的临床症状，出现漏诊、误诊，延误肺结核病的诊治。本文就初次确诊COPD继发肺结核患者54例的诊疗体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 我院2006年1月—2011年12月初次确诊COPD继发肺结核患者54例，患者均符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）》中COPD诊断标准[1]，肺结核诊断标准按照中华医学会结核病学分会制定《肺结核诊断和治疗指南》中的肺结核诊断标准[2]。既往否认患有肺结核病史，也未规则抗结核治疗。54例中男38例，女16例，年龄46～89岁，平均（72.3±8.9）岁；慢阻肺病程5～42年，平均（11.1±5.6）年；有吸烟史42例，乙肝病史6例，糖尿病病史11例，高血压病史28例；因COPD反复发作，间断静脉注入或呼吸道吸入激素治疗49例，其中COPD急性加重期，静脉注射甲强龙针40mg，1天1次，连续7天，部分患者缓解期吸入沙美特罗替卡松粉吸入剂（舒利迭500），1吸，1天2次。

1.2 临床表现 咳嗽、咯痰54例（100%），咯血16例（29.6%），午后低热3例（5.6%），盗汗6例（11.1%），消瘦18例（33.3%），多数患者有活动性呼吸困难。

1.3 X线胸片或CT检查 X线胸片检查54例均有不同程度的肺气肿，肺尖锁骨上、下出现斑片状浸润影28例，阻塞性肺炎15例，肺中下斑块状阴影伴支气管征5例，空洞4例，胸腔积液2例。胸部CT提示：斑片状阴影26例，“肿块状”病灶15例（其中有钙化2例，空洞7例），肺叶和肺段实变6例，粟粒样阴影2例，纵隔淋巴结肿大和钙化1例，胸膜病变4例。

1.4 其他辅助检查 54例患者中PPD试验阳性12例（22.2%），结核抗体-LAM（或-38KDa）阳性16例（29.6%），T细胞斑点实验（T-Sport）阳性49例（90.7%），痰涂片找抗酸杆菌阳性36例（66.7%），支气管镜下毛刷、肺泡灌洗液找抗酸杆菌阳性41例（75.9%），痰抗酸杆菌罗氏培养阳性16例（29.6%）。

2 治疗与结果

54例患者均通过找到抗酸杆菌而明确诊断，予正规抗结核治疗方案2RHZE10RH（R为利福平，0.45g，1天1次；H为异烟肼，0.3g，1天1次；Z为吡嗪酰胺，0.5g，1天3次；E为乙胺丁醇，0.75g，1天1次），部分患者根据自身情况适当调整治疗方案，糖尿病患者及长期舒利迭吸入患者，疗程延长2～3个月；肝功能异常患者，利福平改为利福喷丁等。治疗2周后54例临床症状明显好转，2个月后痰查抗酸杆菌转阴38例，4个月后痰查抗酸杆菌全部转阴，1年后复查均临床治愈，随访2年，至今没有死亡病例。

3 讨论

肺结核与COPD均是中老年常见病、多发病，均有慢性咳嗽、咳痰、气喘等临床表现，单凭症状两者很难鉴别。朱敏等[3]报道漏诊率高达69.4%。故对COPD合并肺结核及时正确的诊断是值得我们深思的问题。

笔者体会：①重视肺结核的临床特点。COPD合并肺结核时，由于肺结核临床症状缺乏特异性，多被误诊为COPD急性加重，所以在COPD诊断明确并正规治疗过程中又出现午后低热、盗汗、咯血、消瘦等结核中毒症状时，要及时想到COPD合并肺结核的可能，临床医师应认真分析病历，重视肺结核的临床特点，才能避免漏诊、误诊。本组病例中出现咯血16例（29.6%），而午后低热、盗汗等结核中毒症状9例（16.7%）。COPD易合并肺结核原因，可能与COPD患者反复、长期应用激素有关；②重视胸部CT检查。COPD多是老年病人，常合并有支气管扩张，并长期使用激素，胸片表现分布不典型，病灶形态也不典型，常表现为阻塞性肺炎、肺炎、胸膜炎及肺部斑块状阴影，很容易和其他疾病混淆，而CT扫描能够同时显示渗出、增殖、小空洞、钙化及干酪性病变，纵膈淋巴结肿大等。沈振宁[4]通过不典型肺结核的X线及CT诊断分析比较，发现CT诊断率明显高于X线诊断率；③重视T-Sport检测。T-Sport是利用结核特异抗原，通过酶联免疫斑点技术，检测受试者体内是否存在结核效应T淋巴细胞，从而判断目前该受试者是否感染结核分枝杆菌的新方法。邹盛华等[5]研究发现T-Sport敏感度为94.5%，特异度为93.8%，本组病例敏感性为90.7%，可见该方法敏感度和特异度均非常高，对结核病的快速早期诊断有重要意义。老年病人、久病体弱、免疫力低下者，结核抗体及PPD实验多为阴性，往往影响肺结核的诊断。本组PPD试验阳性仅12例（22.2%），结核抗体-LAM（或-38KDa）阳性16例（29.6%）；④重视抗酸杆菌的查找。首先痰找抗酸杆菌及培养，如痰涂片连找3次均阴性，而临床考虑合并结核的可能，特别是T-Sport阳性的患者，要及时行支气管镜检查和毛刷、肺泡灌洗液等找抗酸杆菌及病理检查。本组支气管镜下毛刷、肺泡灌洗液找抗酸杆菌阳性41例，占75.9%，阳性率较高，可作为肺结核诊断的重要方法。

COPD合并肺结核治疗为常规抗结核治疗，根据患者基础合并症，予调整抗结核药物。重视重要脏器保护，不建议使用全身激素，最好给予气道吸入。COPD对抗结核疗效无直接的影响，关键是及时正确诊断，避免漏诊及误诊。

［1］中华医学会呼吸病学分会.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）［J］.中华结核和呼吸杂志，2007，30（1）：8-18.

［2］中华医学会结核分会.肺结核诊断和治疗指南［J］.中华结核和呼吸杂志，2001，24（2）：70-74.

［3］朱敏，刘亚东，邱美华，等.肺结核合并COPD493例临床分析［J］.中国防痨杂志，2005，27（6）：399-400.

［4］沈振宁.不典型肺结核的X线及CT诊断分析比较［J］.中国保健营养，2012，10（下）：4166

［5］邹盛华，张丽水，黄明翔，等.结核感染T细胞斑点实验临床检测研究［J］.中国防痨杂志，2009，31（9）：539-542.

修回日期：2013-07-02

2013-05-21