瑞替普酶与尿激酶在急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗中的临床对比分析

田红梅

（赤峰学院 附属医院，内蒙古 赤峰 024000）

急性ST段抬高心肌梗死严重威胁着公众健康，其发病率呈逐年上升趋势，是心脏性猝死的主要原因.强调早期血运重建，以挽救濒死心肌、防止梗死面积扩大、保护心脏功能、处理各种并发症、降低死亡率是心血管医师的使命和面临的巨大挑战.血运重建的方法包括溶栓治疗、介入治疗和紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术，其中，溶栓治疗因其具有“快速、简便、经济、易操作”等特点而广泛应用于临床，本文对瑞替普酶与尿激酶在急性ST段抬高心肌梗死的溶栓治疗进行对比分析，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 研究对象

1.1.1 一般资料

回顾分析我院心血管内科在2011年1月～2012年10月间因急性ST段抬高心肌梗死行静脉溶栓治疗的住院患者48例，随机分为治疗组和对照组.治疗组（瑞替普酶，山东阿华生物药业有限公司）22例：男12例，女10例；年龄32-67岁，平均(56.4±10.5)岁；梗死部位：前壁和前间壁8例，广泛前壁6例，下壁4例，下壁并右室2例，下壁并正后壁2例；发病至溶栓开始时间<6h者19例，6h～12h 3例.对照组（尿激酶，天津生物制药有限公司）26例：男16例.女10例；年龄43—69岁，平均(58.3±8.9)岁；梗死部位：前壁和前问壁14例，广泛前壁2例，下壁5例，高侧壁1例，下壁并右室3例，下壁并正后壁1例；发病至溶栓开始时间<6h者21例,6h～12h 5例.

1.1.2 入选标准

①持续性胸痛超过30min；②相邻两个或两个以上肢体导联ST段抬高≧0.1mv或两个以上胸前导联ST段抬高≧0.2mv或新出现的左束支阻滞；③发病在12小时内，或发病时间在12h～24h之间，患者仍有胸痛并且ST段抬高〉0.1mv者；④年龄≦75岁；⑤无溶栓禁忌证；⑥家属充分知情，要求选择溶栓治疗并签字.

1.1.3 排除标准

①既往任何时间脑出血病史；②无脑血管结构异常或颅内恶性肿瘤；③半年内有缺血性脑血管病史者；④活动性出血或出血体质，不包括月经来潮；⑤3月内的严重的头部闭合性创伤或面部创伤；⑥慢性、严重没有得到良好控制的高血压(收缩压血压≧180mmHg或舒张压≧1lOmmHg)，或不能排除主动脉夹层者；⑦心肺复苏胸外按压持续时间〉10分钟或有创性心肺复苏操作者；⑧2周内不能压迫止血部位的大血管穿刺、3周内创伤或进行过大手术、4周内有内脏出血和正在使用抗凝药物者；⑨活动性溃疡、妊娠、感染性心内膜炎、二尖瓣病变合并房颤且高度怀疑左心房内有血栓者；⑩严重肝肾功能障碍和终末期肿瘤.

1.2 治疗方法

①所有患者入院后立即入住CCU病房，给予镇静、止痛、吸氧、进行持续心电、血压监护；②溶栓开始前即刻嚼服拜阿司匹林300mg和氯吡格雷；③建立2条静脉通道，保持给药途径畅通；④研究组将瑞替普酶18mg(10MU)溶于10mL注射用水静脉推注(时间>2min)，间隔30min后重复上述剂量，总剂量为20MU；对照组用尿激酶150万u溶于100mL生理盐水中30分钟内静脉滴入.⑤研究组于溶栓前先静脉注射普通肝素60U/kg（最大用量4000U），继之以12U/kg/h（最大不超过1000U/h）维持静点，使APTT维持在50-70秒，最多应用24小时.对照组于溶栓开始后腹壁皮下注射低分子肝素钙60mg，每12小时1次，连续应用5-7d.

1.3 观察指标

①胸痛缓解程度和缓解时间；②溶栓开始前以及溶栓后3h内每30分钟记录1次18导联心电图，同时行心电监护，观察有无心律失常并记录再灌注心律失常出现时间；③心肌酶变化：其病后每4小时检测1次；④观察有无出血症状和体征.

1.4 疗效评价

溶栓再通的判断指标：采用间接指证：①心电图抬高的ST段于2h内回降50%；②胸痛于2h内基本消失；③2h内出现再灌注心律失常；④血清肌酸激酶同工酶（cK-MB）峰值提前出现在发病14h内.具备以上四项中两项或以上者可判断为再通，但②和③两项组合不能被判定为再通[1].

1.5 统计学处理

本组中的计数资料采用x：检验，P<0.05为差异有统计学意义.所有参数均采用均数±标准差表示，两组比较采用t检验，数据分析采用SPSSl3.0统计分析软件，P<0.05为差异有统计学意义.

2 结果

2.1 两组临床疗效结果

治疗组临床疗效明显改善，临床疗效总有效率高于对照组，两组相比较差异有统计学意义(P<0.05)，两组再通率比较：治疗组开始溶栓后再通率明显改善，与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)，出血并发症比较：溶栓治疗过程中，治疗组出现轻度出血4例(5.0%)；对照组出现轻度出血7例(7.5%)；两组均未出现重度或致命性出血及过敏反应.射血分数比较无统计学意义(P>0.05)见表1.

表1 两组间血管再通率、再梗死率及LVEF比较(%)

2.2 两组溶栓后2h血管再通率

两组溶栓后60、90、120min血管再通率比较，瑞替普酶组血管再通早、再通比例高，差异有统计学意义（P<0.05），见表2.

表2 两组溶栓后不同时间段临床血管再通情况比较[n（%）]

3 讨论

冠状动脉堵塞导致的临床表现在一个世纪以前就为临床医师所发现，但直到20世纪80年代才被证实梗死相关动脉血栓性栓塞是急性ST段抬高心肌梗死的主要原因.1988年ISIS-2研究结果显示，联合阿司匹林及链激酶溶栓可使STEMI的35天死亡率由13.2%降至8%，由此确立了溶栓治疗在治疗中的核心地位，标志着“再灌注治疗”时代的开始[1].近年来，心血管介入治疗取得了长足发展，尤其是急诊直接经皮冠状动脉内支架植入术的迅速普及挽救了大批患者的生命，但目前我国卫生资源分布极不均衡，各种原因导致的时间延迟降低了直接PCI的优势，尤其在基层医院，相当一部分患者仍然需要选择溶栓治疗以达到再灌注的目的.由于冠状动脉不稳定斑块破裂，诱发急性血栓形成，使血流中断，血管闭塞，引起心肌细胞急性缺血性坏死.所形成的血栓是红色血栓，主要成分之一为纤维蛋白，溶栓药物能够直接或间接激活纤维蛋白溶解酶原变成纤维蛋白溶解酶（纤溶酶），纤溶酶能够降解纤维蛋白，促进血栓裂解以达到开通血管的目的.目前溶栓制剂分为三代.第一代溶栓药物以尿激酶为代表，不具有纤维蛋白特异性，可导致循环中的纤维蛋白降解，有引起出血的可能.第二代溶栓药物以组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）为代表，对纤维蛋白有特异性的亲和力，可选择性激活血凝块中的纤溶酶原，有局部抗栓作用，缺点是半衰期太短.第三代溶栓药物以瑞替普酶和替奈普酶为代表，国内仅有瑞替普酶上市，，它是t-pA经基因工程改构的一个“缺失型突变体”，因而具有更强的纤维蛋白选择性，血浆半衰期延长为11min～19min，可以方便地静脉给药，适合弹丸式静脉推注.急性心肌梗死抢救的黄金时间为冠状动脉闭塞后6小时内（尤其是3小时内），此时间段内心肌组织为可逆的病理性改变，在这段时间内及时行早期溶栓疗法让血管再通重新灌注梗死心肌，能最有效地减少或减轻并发症率，缩小梗死面积、明显或完全缓解症状[2].新一代的溶栓药物弹丸式注射的给药方式适合在基层医院和院前溶栓治疗中应用[3].本文瑞替普酶组与尿激酶组2h血管再通率为100%和53.8%，与有关文献报道相似.瑞替普酶组血管再通率高于尿激组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明瑞替普酶疗效高于尿激酶，并且在早期（60、90min）的开通率较高，两差异有统计学意义（P＜0.05），说明溶栓时间越早，血管再通率越高，治疗效果越好，溶栓具有时间依赖性.本瑞替普酶组出血4例，3例是牙龈黏膜出血，1例消化道出血（呕咖啡色样物），可能是胃黏膜应激性溃疡所致，给予质子泵抑制剂泮托拉唑治疗后好转.尿激酶组出血7例，4例皮肤穿刺部位渗血，1例牙龈出血，1例尿血，1例消化道出血（呕血）两组均无脑出血，瑞替普酶组出血率低于尿激酶组，差异有统计学意义（P＜0.05）.本研究提示两组患者1天和14天射血分数无明显统计学差异（P>0.05）但研究组14天恢复情况好于对照组.左室功能已成为评价溶栓药物疗效的首选观察终点及判定AMI预后的重要指标.AMI后心功能可以得到一定程度的恢复，成功的再灌使梗死相关动脉开放，从而使冬眠心肌和顿抑心肌的功能得到一定程度的恢复，可改善左室功能特别是促使梗死周边区域功能的恢复.

综上所述，瑞替普酶治疗急性心肌梗死冠脉再通时间早、冠脉再通率高、给药方便、药物维持时间长、不良反应少，瑞替普酶的疗效和安全性优于尿激酶，是一种安全、有效、方便、快捷的溶栓药物.尤其适用于院前溶栓急救治疗.

〔1〕王吉耀.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2006.293.

〔2〕张丽英．瑞替普酶静脉注射治疗急性心肌梗死52 例疗效观察[J].临床医药实践，2010，19(8A)：628-629．

〔3〕杨新春，李延峰，王乐峰.急性冠脉综合征[M].北京：人民卫生出版社，2009.253.