经PICC行胃肠外营养支持治疗60例护理体会

2013-01-21张立群刘晓洁任永芳肖春红

中国疗养医学 2013年12期

关键词：生理盐水无菌胃肠

张立群刘晓洁任永芳肖春红

(1.济南军区青岛第一疗养院，266071；2.济南军区第88医院肾内科，271000)

经PICC行胃肠外营养支持治疗60例护理体会

张立群1刘晓洁1任永芳2肖春红1

(1.济南军区青岛第一疗养院，266071；2.济南军区第88医院肾内科，271000)

PICC；胃肠外营养；护理

经外周置入中心静脉导管(PICC)由于穿刺点表浅，止血较容易，创伤小，留置时间长，感染率低，为长期输液，胃肠外营养及化疗患者提供了一条相对安全的静脉通道[1]，现已广泛应用于治疗领域。PICC置管后的并发症可能危及患者生命[2]，如处理不当会缩短导管使用时间，影响患者的治疗[3]。2006-05—2009-12我科对60例胃肠外营养支持治疗患者行PICC置管，取得满意效果。现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料本组60例，男43例，女17例；45～80岁；肺癌18例，慢性肾功能不全透析患者18例，食管癌10例，肝癌12例，肾病综合征2例。所用药物为脂肪乳、白蛋白、高渗糖、环磷酰胺等对血管损伤较严重的药物。

1.2 方法

1.2.1 用物准备 PICC穿刺包1个、可来福接头1个、无菌手套2副、无菌生理盐水若干只、止血带、皮尺、碘伏消毒棉球。

1.2.2 操作患者平卧位，穿刺首选贵要静脉，次选肘正中静脉、头静脉。上臂外展90°，采用一字型外测量方法确定穿刺部位到上腔静脉的长度(即穿刺点至胸锁关节长度加1～2 cm，为PICC导管置入长度)。建立无菌区，以穿刺点为中心用碘伏棉球消毒3遍，上下直径为20 cm，两侧至臂缘，暴露穿刺点，铺洞巾，术者戴无菌手套，用生理盐水冲洗手套上滑石粉，20 mL注射器中抽满生理盐水，预冲导管，助手协助扎止血带，拔出针芯，一手固定穿刺针，另一手送PICC导管至测量长度后，拔出导丝及针套，连接可来福接头和输液装置，即可输注液体，无菌透明敷贴固定。

2 结果

本组均一次置管成功，留置时间为20～180 d。1例患者输液过程中出现堵管，予生理盐水冲洗后无效，1例因静脉条件差失败，给予拔管，无一例发生静脉炎及感染。

3 护理

3.1 置管前护理 PICC不像一般静脉穿刺技术，患者及家属都会存在或多或少的担忧与疑虑。插管前向家属及病人主动介绍PICC的优越性、置管的目的、简要操作方法。尽量减少紧张情绪，积极配合，使其认识到PICC是一种简便、安全、使用灵活的操作技术。置管期间让其家属暂离，减少因人员走动带来的细菌感染。

3.2 置管期间护理

3.2.1 预防感染 ①操作前0.5 h进行紫外线消毒。穿刺前帮助病人清洁穿刺部位，以减少因皮肤而引起的感染；因为皮肤上的细菌可经导管与皮肤形成的隧道移居到体内导致感染的发生。穿刺时避开局部感染病灶，严格执行无菌操作，消毒范围为穿刺点上下20 cm。②置管后24 h换药一次，因为导管置管后便有疏松的纤维蛋白包绕在导管周围，微生物可以在其中繁殖。换药时应仔细清洁，彻底消毒，注意换药前后应清洁双手，以免因洗手不洁而引起的感染。以后隔日更换一次。应注意选择透气性好、黏性大的透明敷贴固定。③穿刺点出现渗血、渗液或敷料污染、潮湿脱落，立即更换。更换透明敷料前，先用乙醇棉球消毒透明贴四周皮肤，然后揭开透明贴周边1 cm左右，边揭边用乙醇棉球消毒擦拭。必须由下而上揭开透明贴中心部分[4]，防止导管被拉出。注明敷料的更换日期和时间。每日观察体温变化，及时发现感染先兆。④告知患者要及时清洁皮肤，汗渍浸湿敷贴及时更换。⑤采用可来福接头封闭性好，减少感染的机会。

3.2.2 保持导管通畅的护理每日检查导管通畅情况，导管有无打折、移动、松脱、滑出。观察输液是否通畅，不畅时，检查是否有堵塞，病人胳膊位置是否合适，导管头端是否异位。因置管时管腔复杂，和患者可能存在的血管瓣膜或分叉的解剖变异，增加了操作难度，出现导管异位，异位率达12.5%[5]。护士在穿刺过程中需要准确地把握患者转头时机及强度，取得患者的密切配合。X光确认导管头端位于上腔静脉下1/3时再输液。每日治疗前后用生理盐水冲管以保持导管通畅。每日治疗前后回抽有无回血，以确定导管有无在血管内。使用可来福接头可大大减少堵管的概率。

3.2.3 穿刺点渗血的预防因为穿刺针较粗而穿刺血管相对较细故较易出血，穿刺结束后用绷带加压包扎穿刺侧胳膊。穿刺5～7 d内穿刺侧手臂避免剧烈活动，发现渗血渗液及时更换敷贴并加压包扎。如有红、肿、热、痛、渗血、渗液时忌盲目拔管[6]，及时通知医生仔细分析原因给予相应的处理。正确选择穿刺点穿刺应在肘下两横指，应避免直接在血管上方及肘关节处穿刺，避免穿刺点皮肤随关节活动，从而防止穿刺后较长时间渗血和不适。

3.2.4 防止导管脱出的护理采用弹力绷带包扎防止意外拉出，指导病人休息与活动，穿刺侧肢体勿频繁活动。定期检查测量外露导管的长度，每日记录并严格交班。发现异常及时采取措施。更换敷贴时，手法轻稳、正确，顺着导管方向从下向上揭去贴膜，以免将导管拔出。

3.2.5 预防静脉炎及血栓的的护理接触导管前冲洗干净附于手套上的滑石粉，以免因滑石粉而引起的静脉炎。送管过程中动作轻柔尽量匀速送入导管。选择适宜的导管型号，合适的血管，以免因导管不合适而引起机械性静脉炎的发生。输注血制品，高渗性，过酸或过碱溶液都是引起PICC相关静脉血栓的高危因素。两性霉素B溶于0.05 g/mL的葡萄糖会导致胶体凝集，刺激静脉[7]，是导致血栓形成的高危因素。

3.2.6 拔管护理拔管时根据病情、有无感染、堵管进行拔管。拔管前先用生理盐水冲管，以免有少量血液滞留在管内。先揭去敷料，消毒，用纱布放在穿刺点上方，轻轻拉出导管，注意动作轻柔，以免损伤血管，拔出后迅速按压5～10 min，然后用无菌纱布覆盖，以免细菌沿针眼进入血管引起感染。