心电图QRS波振幅异常在健康体检中的解析与评估

秦福荣

(济南军区107医院，264000)

随着现代医学的进步及发展，心电学科技日趋发达，人们对体表心电图的诊断有了更新的认识，心电图QRS波振幅异常是心脏发生异常的早期变化，对诊断心室肥厚、气血胸、心梗及心脏疾病等具有重要意义，本组通过体检中心2 376例健康查体人群中的心电图QRS波振幅异常并结合多方面的因素解析，现将结果对健康评估的意义报告如下。

1 资料与方法

选择2011-01—2013-01体检中心41 112例健康查体人群，男性22 043例，女性19 069例；年龄19～82岁，平均38.49岁。每例健康体检者均接受同步标准12道心电图自动分析仪(日本ECAPS12C)，心电图常规记录，受检者平卧，检查时嘱受检者安静，全身肌肉松弛，准确放置各导联电极，密切观察心电图视频，标准导联的交替排列法(Cabrera)[1]8，额面导联从左到右是aVL、Ⅰ、-aVR、Ⅱ、aVF、Ⅲ，胸前导联从右到左是V1、V2、V3、V4、V5、V6，实时自动记录每个导联一个平均心电图波形＋固定Ⅱ导波形描记心电图，采用中国心电学会，中国心律学会推荐的《心电图标准化和解析的建议与临床应用国际指南2009》(以下简称国标)为标准，专业心电图医生测量2 376例异常QRS波振幅，进行自动分析和人工分析并计算机统计。均在专业心电图医生重新确认基础上，准确的对心电图QRS波解读与分析评估。

2 结果

本组41 112例健康体检者中，QRS波振幅异常增高检出2 376例 (5.78%)，男 性 1 574例 (3.83%)，女 性 802例(1.95%)。心前区R波异常增高2 155例(90.70%)，其中包括左心前R波增高1 803例(83.67%)、左心室肥厚242例(11.23%)、肢体R波异常增高61例(2.83%)、右心前R波增高49例(2.27%)；心前区R波递增与R波递减不良83例(3.49%)；心前区QRS低电压或肢导联QRS电压降低138例(5.81%)。

3 讨论

3.1 心前区R波异常增高解析 心前区R波异常增高是反映心脏物理活动的一个客观指标，电压是用来表示心电波型振幅的，高于正常值时称高电压，国标称为心前区R波异常增高[1]63，是心电图诊断左心室肥厚最常用的指标，本组多数为心前区R波异常增高，有2 155例(90.70%)，一般临床无左心室肥厚病因，仅在心电图呈现RV5＞2.5，称左心前区R波异常轻度增高；或有综合心前R波异常增高系指RV5＋SV1＞4.0 mV(女3.5 mV)，称心前区R波异常中度增高；若某一肢导联R波异常增高或RV5异常增高或综合心前R波增高或RV5电压不够2.5 mV，结合临床有左心室肥厚病因，则应提示左心室肥厚可能或很可能；综合心前R波异常增高，结合临床有左心室肥厚病因应提示左心室肥厚，本组有左心室肥厚242例(11.22%)；某一肢体导联R波异常增高(RⅠ＋SⅢ＞2.5 mV，RaVL＞1.2 mV，RaVF＞2.0 mV)，是诊断左心室肥厚的标准之一，本身不易诊断左心室肥厚，作者建议应描述性提示某一导联R波异常增高，本组肢体导联R波增高为61例(2.83%)；右心前R波增高RV1＋SV5＞1.2 mV(小儿1.5 mV)，临床缺乏右心室肥厚的可靠病因而称谓右心前R波增高，RavR＞0.5 mV或R/Q＞1，也应提示某一肢体导联R波异常增高。

3.2 心前区R波异常增高的健康评估 心前区R波异常增高多见于年轻健康人，消瘦、胸壁薄的人群实属正常心电现象；操作心电图记录的电极放置是否正确也会引起R波异常增高，左右偏半个球位置，上下差一肋间其R波电压可以有较大差别。专业人员应熟练精确置放电极操作，即V5、V6电极放在V4水平处比放在第5肋间更可取，V5电极放在V4、V6电极中间比放在腋前线处可重复性更好，所以当腋前线不容易定位时应放在V4和V6之间。对于女性来说，目前胸前电极应放在乳房之下[1]46；还见于其他疾病，有高血压、甲亢、贫血等引起心脏负荷加重的因素，可导致心前区R波异常，考虑是左心室肥厚的早期表现，应建议积极有效治疗病因；还可见于有冠心病家族史及血脂、血糖增高等冠心病易患者，应做好心血管危险因子的干预措施；右心前R波增高多无临床意义，是青年人比较常见一过性的心电现象，但可见于先心病、肺动脉疾病等，均要紧密结合才能正确解读与评估。

3.3 心前区R波递增与R波递减不良的解析 心前区R波递增不良是一种心电图常见描述术语，系指正常R波振幅随胸导依次增高的特点消失，即是RV2＜RV1和RV3＜RV2和(或)RV4＜RV3，正常情况心前区R波是从V1到V5逐渐增高，S波逐渐变浅，V4导联呈Rs型时，RV3＜0.3 mV，称右胸导联R波递增不足，但需除外顺钟向转位。当RV1＞RV2＞RV3时称右胸导联R波递减(逆递增)或R波丢失。病因不尽相同，可为健康评估提供诊断信息。

3.4 心前区R波递增不良的健康评估 心前区R波递增不良可由多种器质性胸心疾病或生理学改变等原因引起，要密切结合临床加以判断[2-3]。①正常人心前导联R波递增不良的占7%，且RV3＞1.5 mV，RⅠ＞4 mV，无ST段抬高和T波倒置；②左胸导联低电压伴胸导联R波递减或R波丢失意义，当左侧胸腔积液或积气时常见到此现象。其中左胸V2、V3导联显著低电压多为左侧胸腔大量积液。左胸或左侧导联低电压伴胸导联R波递减多见于左胸液气胸或单纯气胸。无明显左侧导联低电压，仅胸导联R波递减(RV3＞RV4，RV5＞RV6)多为悬垂位心；③右胸导联R波递增不足或右胸导联R波递减，应考虑有无不典型的局限性陈旧性前间壁心肌梗死，如伴ST段抬高与有症状时，可能为急性不典型的局限性前间壁心肌梗死，应跟踪心电图演变；④V4导联呈Rs型时，RV3＜0.3 mV，称右胸导联R波递增不足，但需除外顺钟向转位。当RV1＞RV2＞RV3时称右胸导联R波递减(逆递增)或R波丢失；⑤左心室肥厚V1～V3R波电压变小，过渡区波左移，少数情况下V1和V2出现加深的S波，V5、V6波消失呈QS型，但左心室肥厚V5、V6R波振幅增高有助于鉴别。

3.5 胸导低电压或肢导联QRS电压降低解析 胸导联各导QRS电压算术和均＜1.0 mV(或＜0.7 mV)称胸导联低电压；V4～V6导联QRS电压低称左胸导联低电压；Ι、aVL、V5～V6导联QRS电压低称左侧导联低电压；6个导联中有5个导联QRS波群＜0.5 mV则为低电压倾向；肢导联各导QRS电压算术和均＜0.5 mV，即∑QRSI＋Ⅱ＋Ⅲ＜1.5 mV(或3个肢体导联的QRS波群电压总和相加＜1.5 mV，也可诊断为低电压)称肢导联低电压，肢导联低电压同时有胸导联低电压为真正低电压。

3.6 胸导联低电压或肢导联低电压的健康评估 在临床及健康体检中并不少见，除去明确的病理因素外，多数健康人低电压的确机制常不明了[4]，本组低电压138例(5.81%)。临床表现其可为多种原因引起[5]，多见于正常人，特别肥胖者；其次是四肢及胸壁皮肤水肿、胸腔积液、胸腔积气、心包积液或肺气肿时常见肢导联低电压；在大量胸腔积液或积气时可表现出左胸或左侧导联显著低电压，QRS电压常＜0.5 mV，心包炎、心肌炎、心肌梗死、水电解质紊乱、心力衰竭等。尤其是急性心肌炎及心肌梗死时出现明显低电压是预后不良的重要判断指标。

综上所述，心前区R波异常增高是反映心脏物理活动的一个客观指标，在左心室肥厚诊断及其他心脏疾病，心电图医生书面报告时，熟悉掌握心电图标准化和解析的建议与临床应用，对病史的追询，阳性体征，胸部X线，心脏超声等辅助检查，心电图QRS波时限、电压、形态、肢体导联、电轴、ST-T等全面综合评估，就能为临床诊疗及健康评估提供可靠心血管危险因子信息。

[1]中国心电学会，中国心律学会.心电图标准化和解析的建议与临床应用国际指南2009[M].北京：中国环境科学出版社，2009.

[2]傅敏.胸导联R波递增不良的临床意义[J].心电学杂志，2006，25(4)：204.

[3]丁莹.胸导联R波递增不良的临床意义探讨[J].中国实用医药，2009，4(29)：53.

[4]金秋法，姚新丽.心电图低电压在健康人体检中的探讨[J].实用心电学杂志，2007，16(1)：35.

[5]谈剑城，张天贶，查晴.心电图左胸导联低电压临床意义[J].中华实用诊断与治疗杂志，2010，24(5)：476.