下肢缺血PTA术后再狭窄的中医辨证治疗

冷 梅，李 红，李令根，陈文阁，王晋军

下肢缺血PTA术后再狭窄的中医辨证治疗

冷 梅1，李 红1，李令根2，陈文阁2，王晋军1

下肢缺血PTA术后再狭窄病机主要分为血瘀证、阴寒证、虚证及热毒证等，防治PTA术后再狭窄应以活血化瘀、清热解毒治疗为主，益气养阴、益气通阳、化痰通络治疗为辅。

下肢缺血；PTA；中医药；辨证治疗

经皮腔内血管成形术于1977年由Cruentzing等人取得首次成功,为下肢慢性缺血的治疗开辟了新的途径,随着临床经验的不断积累及手术设备的不断改善,经皮腔内血管成形术（PTA）的成功率达90%以上，成为下肢血管疾病治疗的主要手段之一。然而PTA术后再狭窄的发病率高达30%～50%，进而影响PTA的治疗效果，一直是困扰医学界的难点。

经皮腔内血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)术后扩张部位的再狭窄（rstenosis，RS）一般在手术后1年内特别是术后3～6个月内多见。表现为下肢发凉、麻木、间歇性跛行,甚至是静息痛或者溃疡[1]。

1 病机分析

1.1 正气虚是再狭窄的重要病机 下肢慢性缺血属于中医“脉痹”、“脱疽病”等范畴,多发于老年人。其病因可归纳为劳逸不当、恣食膏粱厚味或七情内伤,但这些因素并非使人人患下肢缺血性疾病,而是决定于正气之盛衰。王清任《医林改错》曰:“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀。”可见,其病机主要为气虚血瘀、脉络痹阻。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》云:“阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也”。说明正气不足才是下肢缺血性疾病发病的主要原因。

1.2 瘀血内停是再狭窄的主要发病环节 PTA作为一种治疗手段,对于血脉严重闭阻、病体之阴阳严重失衡的病人有十分重要的治疗作用,瘀除脉通,临床即刻缓解。但PTA只是扩张局部狭窄的病变动脉,使狭窄或闭塞的血管得以重新通畅,并不能根除下肢缺血。RS正是在肢体动脉粥样硬化的基础上发生的,是粥样硬化的肢体动脉对机械性损伤修复反应的结果。PTA使局部经脉损伤,影响血脉运行气血,导致局部瘀血内停。新形成的瘀血作为致病因素,继续存在于体内为患,瘀血内停,新血不生,则脉络损伤难以修复。正如《血证论》云:“瘀血不去,则新血断无生理。”

1.3 毒瘀阻络是再狭窄的局部特点 毒在中医学中分为外来之毒与内生之毒。PTA既压碎了动脉内的斑块,又不同程度地损伤了动脉内皮细胞,甚至伤及内、中层组织。内皮剥脱,同时伴有局部出现了一系列有害的病理产物，该病理产物包括血栓形成及多种炎症介质。炎症反应则促进平滑肌细胞增殖、迁移,导致局部的气血凝滞、经络阻塞,病变部位可产生渗出、增生等,成为“内生之毒”。这些内生之毒蕴积局部及全身,使损伤部位再次增生,血管腔狭窄直至完全堵塞。另外,血管某一部位损伤后,也易受外来之毒的侵害。PTA后再狭窄的局部特点，是内外毒邪俱在,毒邪与瘀血互结,毒耗正气,瘀阻气机,邪正相争,其体必损。由于诸多新旧病因综合作用,致再狭窄形成[2]。

从标本理论出发,原有下肢慢性缺血之气虚血瘀,PTA术后损伤血管,气虚是本,脉络瘀阻是标,而局部的病变特点是由于PTA致局部组织及功能虚损,毒瘀相互搏结。本病是标本互见,虚实夹杂,病位在脉络,故中气不足、无力推动血脉运行,终使血脉阻滞发生再狭窄。

2 辨证论治

2.1 血瘀证 PTA术后改变的病理过程多属于“血瘀证”范畴。证见患趾（指）坠胀疼痛，夜难入寐，步履艰难，患趾（指）皮色暗红或紫黯，下垂更甚，皮肤发凉干燥，肌肉萎缩，趺阳脉搏动消失。舌质暗红或有瘀斑，舌苔薄白。脉弦涩。

治法：活血化瘀，通络止痛。

方药：桃红四物汤加炮山甲、地龙、乳香、没药等。

2.2 阴寒证 鞠上等[3]报道PTA术后RS组阴寒证显著高于无再狭窄组,认为阴寒为病可能是介入治疗后RS的最关键的病机。证见患趾（指）喜暖怕冷，麻木，坠胀疼痛，多走则疼痛加剧，稍歇痛减，皮肤苍白，触之发凉，趺阳脉搏动减弱。舌质淡，舌苔白腻。脉沉细。

治法：温阳散寒，活血通络。

方药：当归四逆汤加桃仁、红花、牛膝、丹参等。

2.3 虚证 多虚多瘀、正虚邪实是介入后RS的主要病机。证见病程日久坏死组织脱落后疮面久不愈合，肉芽暗红或淡而不鲜，倦怠乏力，口渴不欲饮，面色无华，形体消瘦，五心烦热。舌质淡尖红，少苔。脉细无力。

治法：益气养阴，活血通络。

方药：血府逐瘀汤加减加水蛭、地龙等。

2.4 热毒证 PTA损伤血管内膜而引起局部的炎性反应，可能是诱发RS的启动因素之一。受损的局部红肿热痛，相当于外科局部受损的热毒证。证见患肢剧痛，日轻夜重，局部肿胀，皮肤紫黯，浸淫蔓延，破溃腐烂；身热口干，便秘溲赤。舌质红，舌苔黄腻。脉弦数。

治法：清热利湿，活血解毒。

方药：四妙勇安汤加连翘、黄柏、丹参、川芎、赤芍、牛膝等。

2.5 其他辨证分型 根据患者术后时间，将治疗分三步:⑴清热凉血、活血解毒。用于PTA后1～3个月,主要针对PTA损伤血管内膜而引起局部的炎性反应。方药为连翘、金银花、赤芍、丹参、红花、山慈菇、郁金、太子参,随症加减。⑵益气活血、清热凉血。用于PTA后3个月以上，方药为生黄芪、丹参、红花、鬼箭羽、金银花、虎杖、山慈菇、赤芍。⑶不同时期根据临床表现分型论治，气虚血瘀型方药选益气活血汤加减；阴寒凝滞型方药选桂枝黄芪五物汤或补阳还五汤加减。

下肢慢性缺血属于中医“脉痹”“脱疽病”之范畴,该病多发于中老年人,年老体弱为多见,多数患者长期患有高血压、高血糖、高脂血症，这是一长久的发病过程。PTA属于外源性、机械性的损伤，正气受损，所谓虚上加虚。PTA损伤血管内膜而引起局部的炎性反应可能是诱发RS的启动因素之一。受损的局部红肿热痛，为局部受损的炎性反应，随后受损局部修复组织增生[4]。总之，防治PTA术后再狭窄应以活血化瘀、清热解毒治疗为主，益气养阴、益气通阳、化痰通络治疗为辅,同时强调早期论治。

[1]罗小云，吴庆华.周围动脉闭塞性疾病的治疗进展[J].心肺血管病杂志，2005,24（2）：122-124.

[2]邓柏杨.中医药防治血管PTA术后再狭窄研究概况[J].辽宁中医杂志，2004,9（3）：75-77.

[3]鞠上，杨博华，崔云龙，等.益气活血、化痰解毒中药配合常规治疗防治糖尿病肢体血管病PTA术后再狭窄[J].中国中西医结合杂志，2010,9（1）：41-42.

[4]李令根，赵钢.周围血管病临床治疗[M].北京：人民军医出版社，2004：103-104.

（收稿：2012-12-22 修回：2013-06-26）

（责任编辑 侯玉芬）

R654.4

A

1007-6948(2013)05-0611-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.05.054

1.山东省青岛大学医学院附属海慈医院血管外科（青岛 266033）

2.黑龙江中医药大学附属第一医院外三科（哈尔滨150040）