四肢主要动脉挫伤合并血栓形成12例

石颖会，赵 昱，刘 建

四肢主要动脉挫伤合并血栓形成12例

石颖会，赵 昱，刘 建

目的：探讨四肢主要动脉挫伤合并血栓形成的诊断和治疗方法。方法：对12例四肢主要动脉挫伤合并血栓形成患者，9例行血栓取出、动脉损伤段切除断端吻合术，3例行血栓取出、动脉损伤段切除自体大隐静脉移植术，7例血管修复后行骨筋膜室切开减张术。结果：12例中，8例肢体完全成活，术后恢复良好；1例术后小腿肌肉小部分坏死，遗留轻度跛行；3例截肢。结论：四肢主要动脉挫伤合并血栓形成，早期易漏诊，诊断明确应尽快行血管修复，恢复肢体血运。

动脉血管损伤；血栓形成；血管吻合术

四肢主要血管损伤的类型可分为血管完全断裂、部分破裂、血管挫伤合并栓塞、血管痉挛等，其中动脉血管挫伤后血栓形成因缺乏明显的外出血表现，同时伤后早期肢体远端动脉搏动不一定消失，与急性血管完全损伤的表现不一致，早期诊断存在一定困难。一旦漏诊，容易导致肢体缺血坏死，截肢率高。我们2007年8月—2012年7月共收治12例，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组共12例，男9例，女3例；年龄9～56岁，平均34.8岁。致伤原因：车祸7例，压砸2例，摔伤2例，异物戳伤1例。血管损伤部位：肱动脉2例，股动脉3例，腘动脉6例，胫前动脉1例。3例为软组织伤，9例合并骨折，其中合并肱骨髁上骨折2例，股骨骨折2例，股骨髁上骨折3例，胫腓骨骨折2例。受伤至手术时间2～14 h，平均5.3 h。肢体远端动脉搏动4例消失，7例动脉搏动存在但较健侧减弱，1例动脉搏动正常。

1.2 治疗方法 12例全部行手术治疗，术中均发现损伤动脉血管管壁挫伤，血管腔内血栓形成。9例行血管探查血栓取出、动脉损伤段切除断端吻合术。3例行血栓取出、动脉损伤段切除自体大隐静脉移植术。9例合并骨折，先行骨折复位内固定后再行血管修复术。7例血管修复后行骨筋膜室切开减张术。术后注意肢体保暖，给予大剂量抗生素、解痉、抗凝、扩血管及促进微循环治疗。

2 结果

12例中，8例肢体完全成活，术后功能恢复良好。1例术后小腿肌肉部分坏死，遗留轻度跛行。3例截肢。1例为腘窝处软组织戳伤3 h入院，腘窝处软组织裂伤深及肌层，足背及胫后动脉搏动正常。术中探查见腘窝处软组织挫伤，腘动脉搏动正常，行软组织裂伤清创缝合术。术后6 h肢体远端动脉搏动消失，肢体肿胀，骨筋膜室张力增高。再次手术探查发现腘动脉内血栓形成，行血栓取出，损伤段动脉切除断端吻合、骨筋膜室切开减张术。术后小腿肌肉部分坏死，最终遗留轻度跛行，但日常生活无明显影响。3例截肢病例中,2例缺血时间较长，手术距受伤时间分别为12 h及14 h，术后小腿肌肉较大范围缺血坏死，继发感染，高热难以控制。1例术后小腿肌肉部分坏死，并出现肾功能受损表现，同时凝血功能障碍，术后1周出现大出血，病情不允许行再次血管修复，遂行截肢术。

3 讨论

四肢主要动脉挫伤血栓形成缺乏明显的外出血表现，以往也有报道，闭合性血管损伤伤后一段时间内，肢体远端动脉搏动仍可触及[1]，缺乏明显的“5P”综合征的表现，故易被忽视。等到缺血肢体出现明显肿胀，甚至出现典型的“5P”综合征时，往往导致严重后果。因此，对此类患者，早期诊断加上及时对损伤血管的修复，恢复肢体血运，可最大限度地保留肢体功能，降低截肢率。对于合并肱骨髁上、股骨髁上及胫腓骨骨折，以及血管走行较浅表区域的软组织损伤，发现局部肿胀瘀血，远端肢体动脉搏动减弱者，一定要警惕动脉损伤，要反复检查肢体远端动脉搏动及血运情况，与健侧肢体对比。条件允许时，可行血管超声多普勒检查或血管造影以协助诊断。高度怀疑时，可径行血管探查。

对于单纯血管损伤者，可直接行血管修复术。对于合并骨折脱位的患者，一般应先固定骨折，后修复血管。对骨折首选简单有效的内固定，恢复骨骼支架作用，为血管修复提供稳定的条件，再吻合血管。对于合并有骨折、缺血时间又比较长的患者，可先修复血管，再行骨折内固定，但在骨折复位操作时必须注意防止对吻合血管的牵拉刺激等损伤。在此类损伤中，单纯血管损伤者多为钝性暴力致伤，合并骨折者则多为骨折断端移位致动脉挫伤。手术中探查多可见血管有挫伤，血管床及附近软组织瘀血，损伤段血管内膜可见有不同程度挫伤，血管腔内可发现血栓。血管修复手术最好在显微镜下操作，手术中应注意将损伤段血管切除，直至血管内膜正常处，对于缺损小于2 cm者，可向远、近断游离部分血管，将关节屈曲，无张力下直接吻合断端。缺损长度大于2 cm者，可行血管移植，多采用大隐静脉作为移植血管。术后石膏固定患肢于吻合血管无张力位3～4周。

肢体损伤后软组织即有肿胀，而动脉血管损伤肢体缺血缺氧，毛细血管内膜通透性增加发生水肿，血管再通后血液再灌注又进一步加重损伤，故易导致骨筋膜室综合征的发生。有作者主张，对缺血超过6～8 h的,术中及术后及时作深筋膜切开减压[2]。骨筋膜室切开减压不仅可有效防止肌肉和神经发生缺血坏死，并且减压后骨筋膜室压力明显降低，为吻合血管创造了一个有利的低阻条件，有利于动脉灌注及静脉回流，改善组织缺血。此外，深筋膜切开减压后，大量外渗的组织液及坏死物质的引流，可以减少毒素吸收进入血液循环所导致的肾功能受损[3]。

血管修复治疗效果与血管损伤的程度、血管复通时限、血管吻合技术、伤口是否合并感染以及手术后的处理均有关[1]，其中最主要的是肢体缺血时间。四肢主要动脉血管损伤处理时间的早晚与肢体肌肉坏死致残率、截肢率及死亡率密切相关。周围神经和肌肉组织对缺血的耐受性较低，一般认为6～8 h以内属安全期(随季节等具体情况而异)，随时间的延长，手术的成功率明显下降，合并症将明显增加[4]。缺血时间过长，神经肌肉将发生不可逆性改变，即使血管修复恢复供血，也将发生不同范围的肌肉坏死。同时坏死物质和毒素吸收，将对肾功能、凝血功能等造成损害。所以，一旦肢体动脉损伤诊断明确，应立即手术修复，争取在6～8 h内恢复肢体血运。动脉血管挫伤后血栓形成，血栓可在伤后数小时甚至数天内逐渐形成，血运丧失有一个渐进过程，早期远端肢体并未完全丧失血液供应。故血管修复时限可适当延长，具体可根据损伤程度、全身情况，结合技术条件全面考虑，尽快恢复血供。

[1]夏云祥.四肢主要动脉损伤的诊治[J].中华创伤骨科杂志，2005，7（2）：195-196.

[2]韦正超，金文涛，张俊峰.四肢血管损伤的手术治疗[J].中国修复重建外科杂志,2002，16（3）：191-192.

[3]康鹏德，王坤正，尚宏喜.单纯闭合性腘动脉损伤[J].骨与关节损伤杂志，2002，17（3）：238-239.

[4]杨庆民，吴红军，丛海波，等.下肢主要血管损伤的临床治疗[J].中国骨与关节损伤杂志，2007，25：586-587.

（收稿：2012-12-12 修回：2013-01-26）

（责任编辑 侯玉芬）

R641；R644.5

A

1007-6948(2013)05-0564-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.05.028

山西省临汾市人民医院骨科（临汾 041000）