隐性骨折的磁共振诊断价值

王艳芝 苟小明 李国新 李娟 袁利民

(1.秦皇岛市北戴河医院，066100；2.福建省泉州市泉港医院，362801)

隐性骨折是指常规X线不能发现而实际却存在的骨折[1]。延误治疗可引起错位及骨折不愈合等并发症，特别是持重部位，如膝关节、脊柱等，老龄股骨颈隐性骨折漏诊后严重者可致患者死亡[2]。由于MRI检查具有无创性、高分辨率、高敏感性和特异性，广泛应用在骨骼系统检查，对骨骼系统疾病诊断具有重要价值，特别是MRI能够早期确诊隐性骨折，对临床治疗具有重要意义[3]。笔者回顾性分析105例外伤后临床症状持续，X线检查阴性，疑诊隐性骨折而行MRI检查的病例资料，探讨其对隐性骨折的诊断价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本院2010-10—2012-10收治105例急性外伤患者，男61例，女44例；年龄l8～78岁，平均45岁。主要临床症状为外伤部位持续疼痛，压痛明显，软组织肿胀，不能承受重力。全部病例均于外伤后12 h内行正侧位X线平片检查，并在X线平片检查后24～48 h内行MRI检查，其中16例同时行CT检查。

1.2 检查方法 使用GE公司生产的Signa 0.35T永磁型MR磁共振扫描仪。分别使用体线圈和肢体线圈，应用SE序列T1WI、T2WI及脂肪抑制序列STIR，常规行冠状面、矢状面、轴面扫描。自旋回波SE序列T1WI TR 400～600 ms，TE 30～40 ms；T2WI TR 2 500～3 500 ms，TE 90～135 ms，STIR TR 2 800～3 500 ms，TE 35～40 ms，矩阵256×256，层厚3～4 mm，层间距0.5 mm，Nex 6次。由2名高年资放射科医师共同读片，并结合临床资料，共同确立诊断，部分疑问患者经过追访。

1.3 隐性骨折的诊断标准 ①有明确的急性创伤或长期运动或训练史。有疼痛、活动不利等相关临床症状；②常规X线检查未见明确骨折线；③MRI图像上可见T1WI骨皮质及髓腔内片状或线状低信号影，边界不清，T2WI呈片状等或高信号，其中可见低或高信号线，STIR呈明显片状高信号，其中可见低或高信号线。

2 结果

105例患者的X线平片均未见异常改变，其中16例同时行CT检查未见骨折，因外伤部位疼痛、不能承受重力，不能除外隐性骨折及其他损伤，行MRI检查。105例患者中29例(28%)病人MRI检查没有发现隐性骨折，而且随访亦未发现隐性骨折，阴性预测值达100%。余76例共81处诊断隐性骨折，其中脊柱隐性骨折26例，31个椎体，包括颈椎4个，胸椎12个，腰椎13个，骶尾椎2个。膝关节隐性骨折35例，包括股骨内外侧髁14例，胫骨平台12例，腓骨头5例，髌骨4例。股骨颈隐性骨折9例，踝关节隐性骨折3例，肘关节隐性骨折3例。

MRI图像上T1WI呈片状或线状低信号，81处隐性骨折共显示74处，敏感性为91%。T2WI呈片状等或高信号，其中可见线状高或低信号，本研究中共显示47例隐性骨折，敏感性为58%，STIR序列呈片状明显高信号，边缘不清，其中可见线状低或高信号，本研究中共显示隐性骨折81例，敏感性为100%。本研究中T2WI显示累及关节面软骨及骨皮质的隐性骨折29例，而T1WI显示16例，STIR显示25例，以T2WI最为敏感。

隐性骨折的病人中4例股骨颈骨折及6例胸腰椎骨折都采取了手术治疗，其余隐性骨折病人都采取了合理的非手术治疗。随访1～6个月所有病例恢复满意。

3 讨论

隐性骨折是指实际存在而不能根据X线片和临床表现而确诊的骨折。X线摄影是前后结构互相重叠的投影，解剖分辨率较低，只有当骨折断端间有一定程度的分离，骨折线才能被显示。当骨折断面为斜行且无明显分离，或骨骼法显示。虽然CT较X线解剖结构复杂，组织重叠多时骨折线常无法显示。虽然CT较X线片对骨折的检出率高，但它对骨髓水肿不敏感，部分骨折线呈水平走行的隐性骨折，CT多难以显示，三维图像重建不但费时、昂贵，其空间分辨率也不如MRI的直接三维成像，这都降低了它在隐性骨折中的应用价值。本组16例CT检查中未发现骨折，多与骨折线呈水平走行有关。

MRI为多层面、多角度的成像，极大地避免了图像中前后结构互相重叠的缺点，解剖分辨率明显提高，MRI的多参数成像所带来的丰富信息使之能够显示和明确经常被X线摄影所遗漏的骨和软骨的隐性创伤。隐性骨折T1WI呈片状或线状低信号，而正常骨髓组织由于含有脂肪，在T1WI上呈明显高信号，两者的信号对比非常明显。同时T1WI具有较高的解剖分辨率，因此骨折线在T1WI加权成像中显示清晰，本研究中其诊断隐性骨折的敏感性为91%。在T2WI成像上，骨折处由于出血和渗出或骨小梁嵌插而呈高信号或低信号，当骨折线为高信号时与周围骨髓水肿及正常骨髓脂肪信号对比不明显，敏感性较低，本研究其对隐性骨折的敏感性为58%，但其对关节面软骨及骨皮质骨折显示清晰，优于T1WI及STIR序列。STIR序列在抑制骨髓脂肪信号的同时，突出显示了髓腔内弥漫性的出血、水肿信号，本研究中以STIR序列对隐性骨折的显示最为敏感，其敏感性为100%，是隐性骨折的首选成像技术[4]。Kiuru等建议将MRI作为诊断隐性骨折的金标准[5]。

MRI对诊断隐性骨折的阴性预测值极高，事实上，若MRI阴性，则可排除隐性骨折[6]。在本研究中没有隐性骨折假阴性病例，这些病人可早期进行活动，随访2周病人疼痛完全缓解，且没有继发的并发症，阴性预测值达100%。可减轻病人心理及经济负担，避免不必要的治疗。

MRI对隐性骨折的敏感性极高。MRI因为其对骨髓水肿信号高度敏感，能够早期显示骨挫伤的存在。骨挫伤是骨小梁的微骨折，骨髓充血、出血、水肿，骨皮质常完整，位于骨内或紧贴于关节面下，是最轻微的隐性骨折。X线片和CT不能显示骨挫伤，MRI显示骨挫伤呈片状异常信号，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，STIR呈明显高信号，边界模糊。骨挫伤可由直接外力或间接外力引起，对临床具有重要意义，其可解释疼痛原因，更重要的是可推导受伤机制，确定更有意义的其他损伤。如股骨外侧髁及外侧胫骨平台后缘骨挫伤常提示前交叉韧带撕裂，股骨外侧髁外侧面和髌骨内后侧面骨挫伤提示急性髌骨一过性脱位，股骨外侧髁后部骨挫伤常提示内侧副韧带损伤。

而MRI对隐性骨折的特异性较差，骨挫伤的MRI表现是非特异性的，任何原因引起的髓腔水肿都能出现与骨挫伤造成的骨髓水肿一样的MRI信号改变，常需要与骨关节炎所致骨髓水肿相鉴别，需要与临床病史密切结合。

综上所述，当X线片无异常发现而临床疑有隐性骨折可能时，MRI应作为首选的检查手段，MRI对隐性骨折具有极高的阴性预测值，可确切排除隐性骨折，避免患者不必要的心理及经济负担和不必要的治疗。敏感性极高，可避免漏诊，使患者得到及时治疗，防止并发症，减少医疗纠纷，具有重要的社会意义。

[1]李锦军，唐海，王炳强，等.隐性骨质疏松性椎体骨折的诊断[J].实用骨科杂志，2011，17(12)：1070-1072.

[2]Deutsch AL，Mink JH，Waxman AD.Occult frachures of the proximal fermur：MR imaging[J].Radiology，1989，170(1 pt 1)：113-116.

[3]Mink Jh，Reicher Ma，Crues，Jv，et al.Magnetic resonance imaging on the knee[M].New York：Raven.1987.141.

[4]徐光炎，金琼英，楼英英，等.低场MRI在膝关节隐性骨折诊断中的临床价值[J].实用骨科杂志，2009，15(8)：630-632.

[5]Kiuru MJ，Pihlajamaki HK，Hietanen HJ，et al.MR imaging，bone scintigraphy，and radiography in bone stress injuries of the pelvis and the lower extremity[J].Acta Radiol，2002，43：207-212.

[6]郑卓肇.关节影像诊断系列讲座(一)肘关节创伤——MRI应用[J].中华关节外科杂志：电子版，2011，3(5)：57-58.