PFNA治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折疗效分析

焦 翔 关鹏飞 苏立新

PFNA治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折疗效分析

焦 翔 关鹏飞 苏立新

目的评价采用股骨近端抗螺旋髓内钉 （PFNA）手术治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折的疗效。方法自2008年8月至2009年7月，共治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折64例，均采用PFNA微创内固定。Hairs评分系统评价骨折复位质量。结果所有病例术后随访6～18个月（平均12个月）。术后X线片示骨折全部愈合。术后颈干角123.2°～132.8°，平均128°。Hairs评分：优34例，良24例，可3例，差3例。结论采用PFNA治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折疗效肯定，值得临床推广应用。

股骨近端抗螺旋髓内钉 股骨粗隆间骨折 不稳定型 老年

股骨粗隆间骨折，为了能很好地复位和牢固内固定，均需采取手术治疗。对于不稳定的股骨粗隆间骨折（AO分类：31A2，31A3），特别是在股骨颈内侧骨皮质缺乏的情况下，最佳的手术治疗方案一直存在争论[1]。主要在于是否选择具有逐步加压动力化作用的DHS系统，有报道称其治疗不稳定型股骨粗隆间骨折的失败率高达11%～56%[2]。股骨近端抗旋转髓内钉（PFNA）是AO/ASIF（国际内固定学会）在股骨近端髓内钉（PFN）基础上设计出的新型股骨近端髓内固定系统，能提高髓内钉的抗旋转能力，增加角度稳定性[3]。我院自2008年8月至2009年7月，使用PFNA治疗老年不稳定股骨粗隆间骨折64例，取得良好效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共64例，男31例，女33例。年龄65～88岁，平均72.3岁。致伤原因：摔伤36例，交通伤28例。左侧38例，右侧26例。X线检查均存在不同程度的骨质疏松。合并高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病等内科疾病患者22例。术前AO分型：31-A2型35例，31-A3型29例。闭合复位59例，切开复位5例，切开复位均取同侧髂骨植骨。

1.2 手术方法

骨折复位和内固定均在C形臂机下操作，骨折牵引复位满意后肢体内收10°～15°，大转子上1.5 cm近端切口4～5 cm处插入3.2 mm导针，推进到远侧股骨15 cm或更远，必须保证导针位于股骨中心。然后选择适当的钉组件，于股骨近端扩孔至15 mm，插入股骨的骨髓钉。组装130°瞄准臂，横向确认导针位于股骨头的中心。测量螺旋叶片的长度，股骨外侧皮质使用11.0 mm钻头开口，轻微放置螺旋刀片，股骨颈离关节面顶点10 mm左右位置，顺时针旋转方向锁定PFNA刀片。远端锁定后，最后安装钉尾盖。

1.3 测量指标

1.3.1 螺旋刀片位置

在X线正位片上把股骨头分为上中下3部分，在侧位片上分为前中后3部分。理想的刀片位置为正位片正中或者稍偏下，侧位片位于正中。

1.3.2 TAD

在正侧位X线片上分别测量股骨头顶点至螺旋刀片尖端的距离，求两数之和，即TAD。

1.3.3 复位质量

术后X线影像评价复位质量。优：内外翻或前后倾都小于5°；良：内外翻和（或）前后倾为5°～10°；差：大于10°的内外翻和(或)前后倾[4]。

2 结果

所有刀片均在X线正位片正中或者稍偏下，侧位片位于正中。术后X线影像评价：优38例，良21例，差5例。骨折全部愈合，愈合时间12～19周（平均13.7周）。Hairs评分：优34例，良24例，可3例，差3例。TAD≤20 mm的病例Hairs评分系统：优31例，良21例，可2例，差1例。TAD＞20 mm组病例Hairs评分系统：优3例，良3例，可1例，差2例。

3 讨论

股骨近端抗螺旋体髓内钉（PFNA）是在股骨近端髓内钉（PFN）基础上设计的新型股骨近端髓内固定系统。PFNA系统具有手术时间短，术中出血少，软组织损伤小，骨折的血液供应破坏少等优点。该系统的主要特点是能提高拉力，螺钉旋入螺旋刀螺纹，可以提高系统的稳定性拉力，以防止转动及向内坍塌。同时，远程倾斜锁可减少应力集中，以降低远处骨折的风险[5]。老年患者一般都有不同程度的骨质疏松，传统的拉力螺钉切出的风险较高。螺旋刀头可以压缩周围松质骨，和改善的螺旋刀头锚一起，使螺旋叶片固定，提高了稳定性，螺旋铣刀头打进去，螺旋头自锁自压装置可以快速收拢，避免螺丝松动，避免锁钉退出现象。Strauss等[2]通过循环荷载试验发现，PFNA螺旋刀螺钉内固定相比传统的拉力螺钉，股骨头向下移位少，股骨头更稳定。

用于预测治疗股骨粗隆间骨折的TAD指数，已在临床得到广泛的应用，可指导各种用途的髓内和髓外固定系统，TAD≤20 mm对骨折内固定具有重要意义。本组患者经随访，骨折全部愈合，且多数获得良好的TAD，这与术中良好复位及术后正确的康复指导密不可分。本组患者治疗效果明显好于DHS治疗，文献报道后者治疗不稳定型股骨转子间骨折的失败率为11～56%[2]，而本组失败率为4.7%，特别是TAD≤20 mm组失败率仅为1.8%。

本方法术中应注意以下几点：①术中应注意TAD的应用，TAD＞20 mm可致疗效欠佳。文献曾报道TAD数值为25 mm，我们从力学及股骨头骨质构成考虑，采用20 mm为治疗标准。②正确把握骨折线远端至锁定钉的距离。选择髓钉长度主要考虑骨折线远端至锁钉的距离，因其可影响到内固定物的应力分布和机械稳定性。③术中要尽量避免骨折端分离。反转子间骨折出现骨折端分离现象很多见，导致内固定物承担全部应力，严重时可使骨折不愈合或内固定折断。术中打入远端锁钉时，应放松下肢牵引，透视下确保骨折端复位良好。④老年患者多有不同程度的骨质疏松，可针对性地给予药物治疗，不仅可减少骨质继续丢失，增加骨密度，还可提高内固定的把持力，有利于骨折端的内固定稳定和尽快愈合。

综上所述，PFNA固定系统设计合理，抗螺旋能力强，既保持了AO坚强固定的理念（抗旋转、生物力学稳定，以及可早期下地活动等），又体现了BO理念（手术切口小、手术时间短和术中出血少），骨折愈合快、并发症少，是理想的内固定系统。

[1] Schipper IB,Marti RK,vander Werken C.Unstable trochanteric femoralfractures：extramedullary orintramedullary fixation. Review of literature[J].Injury,2004,35(2)：142-151.

[2] Strauss E,Frank J,Lee J,et al.Helical blade versus sliding hip screw for treatment of unstable intertrochanteric hip fractures：a biomechanical evaluation[J].Injury,2006,37(10)：984-989.

[3] Helwig P,Faust G,Hindenlang U,et al.Finite element analysis of four different implants inserted in different positions to stabilize an idealized trochanteric femoral fracture[J].Injury, 2009,40(3)：288-295.

[4] Vidyadhara S,Rao SK.One and two femoral neck screws with intramedullary nails foe unstable trochanteric fractures offemur in the elderly-ran-domised clinical trial[J].Injury,2007,38(7)：806-814.

[5] Mereddy P,Kamath S,Ramakrishnan M,et al.The AO/ASIF proximal femoral nail antirotation(PFNA)：A new design for the treatment of unstable proximal femoral fracture[J].Injury,2009, 40(4)：428-432.

Effectiveness Analysis of Proximal Femoral Nail Anti-rotation for Treating Unstable Femoral Intertrochanteric Fractures in Elderly Patients

JIAO Xiang,GUAN Pengfei,SU Lixin.The Second Hospital of Tangshan,Hebei 063000, China.Corresponding author:SU Lixin(E-mail:liangweikaoyan@126.com).

ObjectiveTo evaluate the effect of proximal femoral nail anti-rotation in the treatment of unstable senile femoral intertrochanteric fracture.MethodsFrom August 2008 to July 2009,64 cases with unstable femoral intertrochanteric fractures were performed closed reduction and internal fixation using PFNA.Harris score assessment was used to evaluate the hip function.ResultsAll patients were followed up for 6 to18 months,mean 12 months.All fractures were healed showed by X-ray.Neck shaft angle ranged from 123.2°to 132.8°,mean 128°.According to the Harris score assessment,34 cases were evaluated as excellent,24 cases as good,3 cases as fair,3 cases as poor.ConclusionPFNA is a kind of ideal internal fixation method for unstable senile femoral intertrochanteric fracture.

Proximal femoral nail anti-rotation; Femoral intertrochanteric fracture; Unstable; Senile

R683.42

A

1673－0364（2013）01－0040－02

2012年11月8日；

2012年12月3日）

10.3969/j.issn.1673-0364.2013.01.012

063000 河北省唐山市 唐山市第二医院。

苏立新（E-mail：liangweikaoyan@126.com）。