内固定治疗胫骨平台骨折的临床分析

杨小祥

胫骨平台骨折是常见的关节内骨折，常见于高能量创伤的中青年患者及轻微创伤后的老年患者，严重者可发生胫骨平台劈裂、塌陷和压缩，处理不当容易导致膝关节疼痛、不稳定和功能障碍。目前，手术是首选的治疗方式，效果良好。准确掌握手术指征、手术时机和手术方法，可大大改善膝关节功能，减少并发症。2009年1月至2012年11月，我们应用解剖钢板内固定治疗胫骨平台骨折患者11例，疗效良好。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共11例，男9例，女2例，年龄21～64岁，平均44.2岁。左侧5例，右侧6例。致伤原因：车祸伤5例，摔伤6例。闭合性损伤10例，开放性损伤1例。按Schatzker分类法：Ⅲ型（外侧平台及中央塌陷骨折）1例，V型（双髁骨折，内外髁同时劈裂但其下部干骺端与骨干保持连续性）3例，Ⅵ型（胫骨髁骨折同时伴干骺端与骨干分离）7例。合并前交叉韧带断裂3例，半月板损伤4例，髁间隆突骨折4例，关节面塌陷1例。合并伤：全身多处骨折3例，同侧股骨踝部骨折1例，腓骨上段骨折3例，肢体挤压伤1例。术前均常规摄X线正侧位片，3例X线片显影不清患者行膝关节CT扫描。骨折至手术的时间：3例急诊手术，2例伴有合并伤患者分别为伤后第17天和第25天手术，其余均少于2周。

1.2 手术方法

硬膜外麻醉，患者仰卧位，患肢膝下垫软枕，膝关节屈曲约30°，气囊止血带止血。切口起于股骨外髁前后径的中点，绕髌骨边缘向中线，沿胫骨嵴向下，全层切开皮肤、皮下组织，切口远侧沿胫骨外缘切开深筋膜，骨膜下分离附着在胫骨外侧的胫前肌群起点及髂胫束附着点至上胫腓关节前方，在切口的近侧沿切口方向切断部分前侧髂胫束及关节囊进入关节。检查半月板、交叉韧带是否损伤，切开半月板边缘冠状韧带，将半月板翻起，显露塌陷的关节面。翻开骨折的皮质骨块，在塌陷的骨块下面插入宽10 mm的骨凿，轻轻撬起塌陷的关节面，复位骨折块。有骨缺损的患者取自体髂骨，根据骨缺损形状修整移植骨块的松质骨部分，以镶嵌形式植入缺损处，使胫骨平台骨片与关节面互相吻合。取已选好的胫骨近端外侧解剖型钢板内固定。膝关节进行完全伸屈活动，骨折复位及内固定位置满意后缝合切开的冠状韧带，修复损伤的半月板、交叉韧带，缝合关节囊，关节外置负压引流，缝合部分切断的髂胫束，修复胫前肌群、髂胫束附着点，缝合伤口，弹力绷带加压包扎。

1.3 术后处理及功能锻炼

患者术后常规应用抗生素，1周内拔除引流，1周后行股四头肌功能锻炼，2周后即开始CPM锻炼，早期以45～60 b之间为宜，术后3周争取达到90 b。早期功能锻炼有利于关节面的修整和塑形，减少创伤性关节炎的发生率。术后6～8周，依据骨折的具体情况及术中内固定后所获得的稳定性，部分患者可用足尖负重。术后3个月X线摄片显示骨折愈合良好者，考虑给予患肢负重。早期应在非负重状态下进行功能锻炼，避免关节的僵硬和肌肉的废用性萎缩。

2 结果

本组11例患者术后随访6个月至4年，平均1.7年。所有患者均骨性愈合，骨折愈合时间为12～22周，平均16.7周。完全负重时间12～22周，平均16.2周。膝关节功能按Hohl评分法评定：优3例、良5例、可2例、差1例，优良率达72.73%。术后并发创伤性关节炎2例，关节强直1例。1例内固定物松动但骨折愈合良好，所有患者均无骨不连。

3 讨论

胫骨平台骨折是关节内骨折，治疗不当将可能增加并发症的发生率。目前，手术治疗能最大程度地恢复膝关节的功能。Laehiewiez等[1]指出，关节面达到解剖复位、坚强的内固定和塌陷骨折复位后的植骨被认为是胫骨平台骨折复位满意的三要素。手术治疗要求重建胫骨平台的生物力学稳定性，恢复下肢力线，同时要注意保护骨折部位的生物学环境，早期功能锻炼，避免术后并发症。随着内固定技术的发展，手术治疗胫骨平台骨折取得了较好的疗效。

3.1 手术时机

目前认为，早期手术有利于骨折复位，特别是关节面的整复，有利于后期功能的恢复。对没有明显软组织损伤且肿胀不明显者，可在伤后12 h内手术，本组有3例选择急诊手术。对伴有严重的皮肤、软组织损伤，受伤部位软组织肿胀严重，伤口皮肤张力大，强行缝合可能加重局部缺血，致皮瓣缺血坏死及骨筋膜室综合征。因此，该类患者应在损伤的软组织创伤反应消失后施行手术。软组织创伤反应消失的表现为皮肤无充血反应，肿胀完全消退，皮肤水疱、血疱干燥，软组织无明显压痛。但等待手术时间超过2周，对骨折的复位以及关节功能的恢复都将带来一定的影响，本组2例伴有合并伤患者的手术时间分别为伤后第17天和第25天，其余均少于2周。

3.2 体格检查及影像学分析

体格检查应对患膝进行认真的查体并研究受伤机制，一般术前对伤情都能做出基本正确的判断，但患者由于疼痛往往不能配合膝关节检查，所以应对部分患者在麻醉成功后再次进行补充查体。复杂胫骨平台骨折常伴有合并伤，术前应对X线片、CT片进行细致阅读，必要时进行三维CT检查。三维CT影像能直观、立体地显示胫骨平台骨折的形态，以明确骨折块空间立体关系，能提高对胫骨平台骨折分型和术前评价的可靠性和准确性，对胫骨平台骨折术前评价有很高的应用价值，可帮助选择合适的治疗方案[2-3]。

3.3 骨折端的暴露及骨折复位固定

过度剥离骨膜及软组织附着，将使骨折复位变得更加困难，还会使骨折部位的生物学环境受到进一步损害，不利于骨折愈合[4]。暴露骨折端时，不剥离骨膜也可进行骨折复位，复位的关键是要使胫骨平台关节面恢复平整，恢复胫骨近端的正常解剖结构。术中应进行有限的骨膜外剥离，切口皮肤和软组织进行缝吊，于骨膜破裂处进入骨折间隙进行骨折撬拨复位，必要时在胫骨平台下开窗，撬拨复位并充分植骨，整复关节面。本组均采用解剖钢板内固定。胫骨近关节部解剖形状类似不规则的三角形，解剖型钢板的外形是根据胫骨上段的解剖形状制作的，外形与关节部位骨骼相匹配，能与骨面贴附，易于稳定骨折复位并能够对抗剪式或弯曲应力。用于起“支撑”作用的解剖型钢板远端的螺钉能阻止钢板的移动，受到“支撑”作用的骨折片内的螺钉能阻止钢板下移，固定牢固，可节约手术时间。解剖钢板形成良好的支撑固定，有利于膝关节的早期功能锻炼。

3.4 高能量胫骨平台骨折的处置

Ⅴ型、Ⅵ型骨折多为高能量损伤，是临床较常见而治疗又比较苦难的骨折类型，常在后期出现膝关节功能障碍、创伤性关节炎等并发症[5-6]。本组共10例Ⅴ型、Ⅵ型骨折，胫骨平台的松质骨大多已被压缩，关节面塌陷，胫骨上端向周围膨胀，松质骨网状间隙消失，骨折块移位，皮质呈碎碗状。术中应避免对与骨折碎块相连的骨膜和软组织造成医源性损害，否则骨块游离后会造成复位困难，在这个过程中既要保证关节面不再塌陷，又要恢复胫骨上端横径正常，是一个三维复位、三维固定的过程。对3例严重的双髁平台骨折，我们首先将大骨块掀起，显露并平整关节面，将靠近里面的骨块逐块复位对齐，予以数枚克氏针临时固定，需要植骨者充分填塞植骨块，最后复位外侧大的骨块。在钢板固定的同时，选用长的松质骨拉力钉固定，以支撑两侧骨折的关节面。螺丝钉应穿过对侧较大的骨块，使关节面平整拧紧即可，不可过于用力加压，以防移位。总之，高能量胫骨平台骨折应重视围手术期综合处理。术前对骨折的复杂程度及合并伤正确评估，复位、内固定时尽量维持正常的力轴线，确保关节稳定，力求恢复关节功能。术后早期密切观察患肢情况，加强膝关节早期功能锻炼，采取综合有效的对策，可使受损的膝关节功能达到最大程度地恢复[7]。

3.5 局部软组织的保护

由于胫骨近端前部软组织较少，血运相对较差，且手术切口多位于此处，术中必须考虑软组织损伤情况，保护膝关节周围软组织。在切开与显露的过程中，为减少皮瓣坏死，术中将皮瓣下组织一起翻开，皮肤与深筋膜之间尽量不作分离。Ⅴ型、Ⅵ型骨折避免使用双侧切口，胫骨前内侧不进行广泛骨膜剥离。尽量少用或不用电刀，防止术后组织坏死、脂肪液化，有出血点应用电凝或结扎止血。术中骨折复位应借助器械撬拔，禁止广泛剥离及对皮肤粗暴牵拉、挤压。术后在深筋膜下常规放置引流皮片或引流管，可有效降低手术感染率及减少血供破坏。

3.6 膝关节合并伤的诊治

膝关节的稳定性因素除了骨性结构外，半月板、内外侧副韧带、交叉韧带等稳定结构也十分重要。胫骨平台骨折常合并半月板、内外侧副韧带、交叉韧带损伤。李立志等[8]报道，内侧半月板损伤发生率是10.26%，外侧半月板损伤发生率是4.91%，内侧副韧带损伤发生率为5.8%，前交叉韧带损伤发生率为10.26%。因此，上述合并伤的诊治在胫骨平台骨折中应该给予足够重视。本组合并前交叉韧带断裂3例，半月板损伤4例，髁间隆突骨折4例，术中重视探查关节腔内半月板及交叉韧带，直视下修复半月板及交叉韧带，对伴有撕脱骨块的交叉韧带损伤，术中可一期将其复位固定，对于韧带实质部损伤尽可能一期修复和固定。

3.7 术后膝关节功能训练

手术后积极的无负重下膝关节功能训练是获得良好手术效果的关键[9-10]。术后早期膝关节功能训练，能够缓解关节损伤和手术后的疼痛，有利于关节内血肿吸收，可促进下肢静脉回流，改善关节滑液循环，减轻组织肿胀，预防关节粘连，增加关节软骨的营养与代谢，有利于关节功能恢复。我们的体会是：①固定满意者，术后1周开始行股四头肌等长收缩锻炼，2周后开始用CPM进行膝关节功能训练；②行韧带、肌腱和半月板修复者，CPM锻炼时不应超出术中检查膝关节的最大伸屈范围，4～6周后逐渐增加关节活动度；③严重的粉碎性骨折内固定欠妥者，在石膏固定下行股四头肌紧张收缩锻炼和直腿抬高运动。去除外固定后，尽早行被动伸屈训练，以膝关节活动为主，可拄双拐下地，不负重活动膝关节，待骨折完全愈合后才可负重，一般不少于3个月。

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