VSD结合游离植皮治疗儿童下肢大面积皮肤缺损

王新江 马文龙 杜志军 穆世民 郭绍勇

儿童下肢大面积皮肤缺损特点为皮肤、皮下组织撕脱，占体表面积的2.5%以上，深部组织多有损伤，常伴有广泛的神经、肌肉、血管、肌腱及骨关节损伤及裸露。创面常伴有严重污染，易感染，部分可合并出血性休克。我院2006年5月至2011年5月，采用持续负压封闭引流技术（VSD）结合头皮游离植皮，治疗18例患者，取得满意效果。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组共18例，男性13例，女性5例。年龄4～11岁,均为交通事故引发。损伤类型：多发伤5例（合并头/胸部损伤）、单纯肢体损伤13例；由损伤肢体近端向远端撕脱（逆行撕脱）8例，由损伤肢体远端向近端撕脱（顺行撕脱）7例；单下肢15例，双下肢3例。撕脱面积：最小10 cm×8 cm，最大25 cm×45 cm。合并创伤性休克5例，合并骨折血管神经损伤15例。

1.2 负压封闭引流装置

该装置由3部分组成：①VSD材料。主要成分为聚乙烯醇，质地柔软且富有弹性，有足够的强度，具有良好的可塑性、透水性和生物相容性。内附2条多孔硬质引流管。②半透性粘贴薄膜。英国施乐辉公司生产的具有分子阀门功能的生物半透性薄膜，具有良好的生物相容性。③封闭式负压引流装置，采用病房中心负压引流装置，负压为30～60 KPa。

2 手术方法

合并创伤性休克者给予输血、补液抗休克治疗，生命体征平稳后进行后续治疗；合并头胸部损伤者给予对症治疗。患肢行清创，骨折有效复位固定，血管神经肌腱损伤给予修复，撕脱皮肤修薄回植，术后回植皮肤及皮缺损创面应用VSD装置密闭，5～7 d更换一次，更换时尽可能清除坏死组织，一般更换1～2次。创面坏死组织彻底清除、肉芽新鲜（本组创面均无神经、血管、骨质、肌腱外露）者，可行植皮术。

全麻下头部皮下注射生理盐水，可加少量肾上腺素以减少创面出血，用滚轴式取皮刀根据皮损面积大小切取刃厚皮片备用。供区创面用凡士林纱布覆盖，无菌纱布包扎。所取皮片生理盐水冲洗，洗去皮片上附着头发，植于肢体创面，创面肉芽新鲜、无明显感染者可大块植皮，创面有轻度感染或者面积较大者，可将所取皮片修成邮票状或网眼状植于受区，然后在移植皮片表面放置负压吸引敷料，半透膜密闭，接负压吸引装置，压力维持在30～60 KPa，1周后拆除负压吸引装置。

3 结果

本组患者经负压封闭吸引1～3次后，创面肉芽新鲜，取头皮植皮并负压封闭吸引，术后大部分皮瓣成活良好，手术切口愈合顺利，创面覆盖良好。2例患者因创面局部肉芽生长欠佳、1例因创面边缘皮片发生滑动，少量皮片成活不佳，换药后愈合。随访3～12个月，无慢性感染、溃疡和窦道存在，效果满意。

4 讨论

VSD技术已成功地用于各种急性创伤所致皮肤软组织缺损的修复。运用VSD装置具有以下优点：通过改善局部血运，刺激肉芽组织生长；及时清除创面渗出物，控制感染；封闭创面，避免医源性感染与交叉感染发生[1]；减少换药次数，减轻患者痛苦。VSD敷料具有良好的组织相容性，无细胞毒性，无皮肤刺激性和致敏性，且材料不降解，无纤维脱落，不进入血液循环，可结合生物半透膜使用，在创面局部产生持续的负压，使敷料紧贴创面，消灭死腔，刺激肉芽组织的生长，同时通过敷料的孔隙和硅胶管的管腔对创面进行主动的全方位引流[2-3]。

儿童肢体处于生长发育阶段，再生代偿能力较强，虽然肢体损伤较重，正确处理可得到良好恢复。一期经清创、骨折复位固定、血管神经肌腱探查修复，并应用负压吸引装置将创面渗出物及时彻底引流，保证创面相对湿润，减少感染机率，同时促进肉芽生长。术后持续应用负压封闭吸引，便于术后护理，避免换药给患儿带来的痛苦；植皮后应用负压吸引装置，有利于创面渗出的及时引流，尤其是感染创面；同时保持密闭持续负压吸引，可保证植皮区均匀的压力，相比传统的纱包加压具有明显的优势。

儿童肢体大面积皮肤缺损，选择头部作为供皮区，有以下优点：①部位比较隐蔽，不遗留明显瘢痕；②由于头部血液循环丰富，皮肤再生能力强，抗感染能力强，愈合快，可反复作为供区取皮，创面较大者可反复取2～3次[4]；③头皮滑动性差，便于操作。

术中需注意以下问题：①受区创面坏死组织一定要彻底清除，不能有重要组织外露，如骨质、接骨板、肌腱、血管、神经等；②受区创面应彻底止血，防止有活动性出血；③切取头皮时一定要注意深度，厚薄适中，切忌太浅或太深。太薄使皮片容易挛缩，不耐磨，太厚则影响头发的生长，易留瘢痕。同时切取范围不能越过发际；④负压吸引装置压力一定要恒定，一般维持在30～60 KPa，防止漏气或堵塞。一旦漏气，压力降低，皮片容易滑动及脱落。尤其是邮票状植皮，皮片滑动可导致部分创面植皮失败。如发生堵塞，创面渗出物不能及时引流，皮片漂浮，不易成活，尤其是感染创面；⑤结合儿童好动的特点，必要时可给予石膏外固定制动，待植皮成活后再去除石膏；⑥关节部位皮肤缺损，需行中厚或全厚皮片移植，防止皮片挛缩，影响关节功能。

应用负压封闭吸引装置，能及时为创面的渗出进行全方位引流，利于创面的炎症控制，能促进创面的肉芽生长，避免反复换药给患儿带来痛苦。头部是儿童四肢大面积皮损较为理想的供区，部位隐蔽，可反复切取，操作得当不遗留瘢痕。加上负压封闭吸引装置的应用，可维持相对均衡的压力，利于受区移植皮片的成活，同时引流更加通畅，尤其对于感染创面效果更佳。

[1]林军,肖燕,陈惠平,等.负压封闭引流技术在小儿严重外伤创面修复中的应用[J].组织工程与重建外科,2009,5(2):89-91.

[2]Fleisehmanns W,Lang E,Russ M.Treatment of infection by vacuum sealing[J].Unfallchirurg,1997,100(4):301-304.

[3]Mullner T,Mrkonjic L,Kwasny O,et al.The use of negative pressure to promote the healing of tissue defects:a clinical trial using the vacuumsealing technique[J].Br J Plast Surg,1997,50(3):194-199.

[4]邓津菊.136例头皮移植覆盖中小面积烧伤肉芽创面疗效观察[J].中华烧伤杂志,2003,19(5);274.