杨震教授分型辨治慢性肝病肝纤维化的经验

郝建梅 陈香妮 袁 超 李幸仓

西安市中医医院杨震名老中医工作室 (陕西西安，710001)

杨震教授，为陕西省西安市中医医院主任医师、研究生导师、全国名老中医学术经验继承工作指导老师，享受国务院政府特殊津贴专家。从事内科疾病及肝病诊治近50载，曾师从于著名中医王新午、麻瑞亭两位先生。临床博采众方，古方新用，学验颇丰。在肝病的辨治中，倡导元代医家朱丹溪《相火论》的观点，提出“五火十法”诊治经验。笔者随师临诊多年，现将老师临床辨治慢性肝病肝纤维化经验总结如下，供同道参考。

1 病名认识

肝纤维化是国际疾病认识分类中一种组织病理学病名，是多种病因发展为肝硬化的共同病理基础。此病的不同阶段，可见于胁痛、黄疸、积聚、臌胀等不同中医病证之中，但杨老师认为，其总的中医病名似应属“肝痹”范畴。《黄帝内经》中有二十多篇论述痹病，不同部位的痹症，病名多达十余种，如:五脏痹、六腑痹、皮肉筋骨痹、周痹等。秦伯未指出“总的看包括两种:一种指肌肉筋骨疼痛、麻木;另一种指脏腑机能障碍。近来大多注意到前面一种，而忽视了后面一种。”［1］实际上前一种多因“风寒湿”引起，后一种多属于“血凝不流”。如《素问·痹论》曰:“病在于骨则重，在于脉则血凝而不流”，所以脏腑的“痹病”其病位在血脉，主要病机应为“血凝而不流”。张仲景发展了《内经》痹病学说，他在《金匮要略·黄疸病脉证并治》中明确指出:黄疸病的“痹”证是“痹非中风”的“痹”，其之所以发黄实因“瘀热以行”而导致。

由于纤维化和痹证都可以引起全身性改变，均可波及脏腑，其病理发展过程也类似，故“肝纤维化”似应属于中医“肝痹”范畴。

2 病因病机及治疗原则

导师认为本病病因多为感受湿热疫毒之邪与正气不足，即《内经》所谓:“邪之所凑，其气必虚”。病机为湿、热、毒、瘀、虚的病理进展过程;病位在肝，涉及脾肾。本病基本病机特点为肝络瘀阻，病性虚实夹杂。治疗原则以通络为大法，根据病情的发展及病邪的不断深入，通络之法有行气通络、活血通络、补虚通络、利水通络等，临床当灵活变通。治疗时注意补虚不碍邪，攻邪不伤正。

3 分型辨治

导师临床采用辨病与辨证相结合进行治疗，临床辨证分为五型，辨病则在经验方基础上，选用具有导向性中药以提高疗效，具体如下。

3.1 肝郁脾虚型 胁肋胀满疼痛，胸闷善太息，精神抑郁或性情急躁，纳食减少，脘腹痞闷，神疲乏力，面色萎黄，大便不实或溏泻。舌质淡有齿痕，苔白，脉沉弦或细弦。治以疏肝健脾，理气通络。方用和肝通络汤:柴胡、白芍、枳实、鸡内金、茯苓、白蔻仁各10g，砂仁 (后下)各6g，炒薏苡仁15g，茜草、炙鳖甲 (先煎)、桃仁各12g，大枣3枚。此方由仲景四逆散为主疏肝解郁，配以自拟“金砂散”健脾醒胃，加上化瘀通络之品而成。提前用化瘀通络之品，是因为“气郁必有血瘀”，防患于未然。

医案举例:患者郭某，女，57岁，2010年1月6日初诊。述半年前查体发现乙型肝炎，肝功能异常，自感乏力，腹胀，情志不畅，善太息，时有肝区疼痛，间断治疗。近症状反复，检查乙肝标志物:HBsAb(+)，HBcAb(+);肝功能:ALT 45U/L，AST 45U/L;B超:肝光点粗，脾厚 (4.0×10.0cm)，肝囊肿;FibroScan分期:F4期。查肝区叩痛(+)，脾肋下可触及，舌淡紫，苔薄白，脉弦细。证属肝郁脾虚，瘀滞肝络。治拟疏肝健脾，理气化瘀通络。处方“和肝通络汤”合“青金丹香饮”加减:柴胡、白芍、枳实、鸡内金、茯苓、白蔻仁、郁金、青皮各10g，甘草、砂仁 (后下)各6g，炒薏仁、丹参、香橼各15g，炙鳖甲12g(先煎)。服上方14剂后，症状明显减轻。继以上方为基础随症加减治疗半年，肝功能正常，脾大及肝囊肿消失，舌质紫改善。效不更方，继续治疗。1年后患者诸症消失，复查乙肝:HBsAb(+);HBV DNA＜103IU/ml;肝功正常;B超:肝胆胰脾声像图未见异常;FibroScan分期:F2期。

3.2 肝胆湿热型 口干苦或口臭，胁胀或痛，纳呆，胃脘胀闷，倦怠乏力，身目尿黄，大便粘滞秽臭或干结。舌质红，苔黄腻，脉弦数或弦滑数。治以清热化湿，活血通络。方用桃红化浊汤:桃仁、香薷、藿香各10g，红花5g，佩兰叶、茵陈、白茅根、板蓝根、炒薏苡仁、茯苓、金钱草各15g，青皮、郁金、鸡内金、炙鳖甲 (先煎)各12g。

此方为杨老师治疗肝胆湿热型肝病的经验方。主要是借用温病学家治湿热的理论，用以指导治疗湿热伤肝的病证。其病因为“太阴内伤，湿饮内聚，客邪再至，内外相引”，其病机为“热得湿而愈炽，湿热两合，其病重而速。”湿热缠绵，如油入面，胶结难分，治疗较难。丹溪曰:“湿热相火，为病甚多，人罕有知其秘者。”亦即此意。杨老师认为，肝炎肝纤维化中的湿热相火，不宜采用苦寒泄火法，而采用利湿不伤阴，清热不助湿之芳香化浊，辛开苦降之法。

医案举例:患者李某，女，44岁，2009年4月17日初诊。患者半年前无明显原因出现腹胀、尿少，B超提示肝硬化腹水，肝功能异常，口服中药3月余，症状改善停药。近感乏困，胃胀，口干苦，尿黄，尿量可，大便粘滞不爽，日2～3次。舌淡暗苔黄腻，脉细滑。查HBV DNA 1.38×106IU/ml;转氨酶升高，A/G=42.6/40.5;B超提示肝硬化腹水(少量);血清肝纤维化:HA ＞800 ng/ml。既往有胆囊炎病史。证属肝胆湿热挟瘀。治拟清热化湿，活血通络。处方“桃红化浊汤”加减:桃仁、香薷、藿香、青皮各10g，佩兰、茵陈、白茅根、板蓝根、炒薏仁、茯苓各15g，郁金、鸡内金、白蔻仁、炙鳖甲 (先煎)各12g，砂仁8g(后下)。服用15剂后，症状好转，湿热渐清。上方继服，据病情变化随症加减治疗1年余。患者腹水消失，肝功能:A/G=48/33.5;HBV DNA＜103IU/ml;血清肝纤维化指标:HA 295.43ng/ml。

3.3 气滞血瘀型 胁下疼痛明显，时作时止，胁下或可触及癥积，面色黯滞，情绪烦躁，手掌殷红，面部或胸颈部有红缕赤痕。舌质淡或紫滞，舌苔薄白，脉细涩或弦涩。治以疏肝理气，活血通络。方用疏肝化瘀汤:柴胡、白芍、枳实、青皮、香橼各10g，甘草6g，郁金、丹参、炙鳖甲 (先煎)、鸡内金、海螵蛸各12g，茜草15g，大枣3枚。

此方系杨老师针对肝炎肝纤维化自拟的经验方，仿《医林改错》法，用四逆散加青金丹香饮理气活血，并合《内经》中“四乌鲗骨一芦茹丸”等化瘀通络之品而成。用于胁痛肝脾肿大患者。

医案举例:患者赵某，女，45岁，2010年12月28日初诊。诉8年前查体发现丙肝病毒感染，HCV RNA阳性，曾3次试用干扰素抗病毒治疗，均因不良反应停药。现感乏力明显，心烦易哭，口干，肝区时有胀痛，纳差，便溏，小便调，痛经 (腹痛)。查肝区叩痛，脾肋下可触及，肝掌 (+)，舌质暗红有瘀点，苔白，脉弦涩。检查血清肝纤维化:HA 223.35 ng/ml;B超提示脾大。证属气滞血瘀。治拟疏肝理气，化瘀通络。处方“疏肝化瘀汤”加减:柴胡、白芍、枳实、鸡内金、青皮、郁金、地龙、海螵蛸各10g，甘草6g，丹参、香橼、茜草各15g，炙鳖甲12g(先煎)、茯苓20g。服用10剂后症状缓解停服中药。3月后症状再次反复，伴手足心热，眠差多梦 (服安定)，舌质红苔薄白，上方加百合地黄汤养阴清热，凉血安神。15剂后，睡眠改善、手足心热消失。效佳继用，临证加减治疗半年。复查血清肝纤维化正常，脾大消失，诸症悉除。

3.4 气阴两虚型 右胁隐痛，精神疲惫，手足心热，或潮热，形体羸瘦，面部红缕如丝，手掌红。舌质淡红，或舌体瘦红，舌苔少，脉沉细。治以益气养阴，扶正通络。方用三才化纤汤:天冬、生地、党参、地龙、炙鳖甲 (先煎)、海螵蛸各12g，桃仁10g，茜草、鸡内金、桑椹、黄芪各15g，大枣3枚。

“三才汤”是《温病条辨》治疗暑邪入里，阴液元气两伤者，用该方益气养阴。而本证是毒邪入里，耗伤正气，既有气阴两伤，亦有肝血瘀滞，故杨老师以“三才汤”加益气活血、化瘀通络之品组成，用以益气养阴、扶正通络。本证为气滞血瘀证的进一步发展，病久体弱，肝伤较重。少数病人也可见早期硬化表现。

医案举例:患者温某，男，16岁，2002年7月2日初诊。6年前因母亲发现乙肝肝硬化，遂体检发现乙肝三系:HB-sAg、HBeAb、HBcAb均阳性，肝功能正常。因平素体瘦疲乏易外感，间断服用中药调治。近感右胁下不适，困乏，纳呆，手足心热，时有鼻衄，二便调。查脾肋下约2cm，肝掌(+)。舌体瘦小质暗红，苔薄白，脉沉细涩。B超提示脾厚3.8cm，肋下2cm。证属气阴两虚，瘀阻脉络。治拟益气养阴，扶正通络。处方“三才化纤汤”加减:生黄芪、茜草、鸡内金、党参、生地、虎杖各15g，炙鳖甲12g(先煎)，桃仁、地龙、海螵蛸、天冬各10g。服用14剂后，症状有所改善。继用上方，临证加减，患者体质日渐好转。治疗9个月，脾大消失，肝功能稳定，巩固治疗至1年停药。随访3年未见病情反复。

3.5 肝肾阴虚型 胁肋隐痛，遇劳加重，腰膝酸软，口燥咽干，心中烦热，头晕目眩，失眠多梦，两目干涩。或鼻衄、齿衄。或腹大青筋，少尿。舌质暗红，或青紫斑，舌苔少津，脉弦细数，或尺弱、涩、革。治以柔肝滋肾，软坚利水通络。方用甲苓饮:生地、茯苓、猪苓、泽泻、生牡蛎 (先煎)、茜草各15g，白芍、麦冬、阿胶 (烊化)、火麻仁、龟板 (先煎)、炙鳖甲 (先煎)、海螵蛸各12g，甘草6g。

肝病日久致肝脾肾三脏功能失调，水气不利;且肝病日久可自伤肝阴，亦可下伤肾阴，肝肾阴亏加之瘀血阻络极易虚风内动。杨老师治疗采用《温病条辨》中“三甲复脉汤”滋阴软坚、凉血熄风，又用仲景治疗阴虚有热、水气不利的“猪苓汤”组成“甲苓饮”治疗早期肝硬化或少量腹水形成的患者。

医案举例:患者乌某，男，40岁，2011年3月8日初诊。患者30年前发现乙型肝炎，间断治疗。8年前诊断为肝硬化，曾3次出现上消化道出血，后行脾切除术。1周前出现腹胀、尿少，注射白蛋白3支，腹水减少，尿量增加。现感肝区隐痛不适，双膝酸痛，头晕耳鸣，纳食差，饭后腹胀，口干、口苦，大便无干结，尿黄量少。查腹水征阳性，舌质淡紫，苔白，脉弦细。检查胃镜:食管、胃底静脉重度曲张，糜烂性胃炎;血清肝纤维化指标:HA 361.1ng/ml;肝功能指标:Alb 30.2g/L;空腹血糖8.05 mmol/L;血常规:WBC 2.05×109/L。证属肝肾阴虚，津不能布。治拟柔肝养阴，软坚利水通络。处方“甲苓饮”加减:炙鳖甲 (先煎)、龟板 (先煎)、生牡蛎 (先煎)、麦冬、阿胶 (烊化)各10g，生地、白芍、玉竹、泽兰叶、泽泻、猪苓各15g，甘草6g，车前子(包煎)、白茅根各30g，生黄芪、茯苓、天花粉各20g。服用1月后诸症减轻，精神好转。守方治疗3个月，症状明显改善。查B超:腹水消失;血常规:WBC 2.84×109/L;血清肝纤维化指标:HA 184 ng/ml;肝功能:Alb 36g/L;空腹血糖5.65 mmol/L。

4 临床体会

①治疗本病要掌握肝的“体阴用阳”生理特点，注意养血生津以滋其体 (阴)，调畅气机以助其用 (阳)。②要注意气和血的“帅、母”关系。要想保证气的生血、行血、摄血功能，就必须首先保证气的载体-血的充沛，否则气失去依附，必浮散无根而无以固。③要掌握肝病中血瘀证治疗大法和尺度。化瘀要防止出血，止血要防止血瘀，由于瘀血的形成有多种原因，如寒凝、热结、气虚、气滞、液虚、脉损等均可引起，所以治疗时应详审病因、病位，辨识病机，随证治之。

［1］秦伯未原著.余瀛鳌重订《内经类证 二十九痹病类》［M］.上海:上海科学技术出版社，1962，4:92.