深圳市医疗费用预测分析及医疗保险基金管理对策研究

鲍振阳， 谭宇， 熊光练， 吴静

2011年第六次全国人口普查数据显示，我国60岁及以上人口占13.26%，比2000年上升2.93%，其中65岁及以上人口占8.87%，比2000年上升1.91%。我国早已迈入老龄化社会，且老龄化进程不断加快，人口老龄化使得医疗费用负担逐年上升，加快了医疗保险基金的支出，易引起基金风险的发生。虽然近年来医药卫生体制改革的深化与实施，对控制医疗费用的快速上涨颇显成效，但纵观整体仍居高不下。随着我国经济的快速增长，医疗费用支出会不断加大，基金结余对于减轻人群医疗费用负担有着重要意义。因此，如何确保基金收支平衡，保障医疗保险基金健康平稳运行，显得尤为重要。深圳市率先在全国开展“多层次、广覆盖、待遇好”的全民医疗保险模式，在基金管理、基金结余率、医疗费用控制等方面均获得了较为成熟的经验。因此，本研究以深圳市为例，通过建立时间序列预测模型，对医疗保险基金风险进行预测和评价，为进一步完善基金管理政策提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

通过深圳市医疗保险管理局获得2003年7月～2011年6月深圳市参保人员的总医疗费用、缴费金额、门诊总费用、门诊基金、门诊药费、门诊诊疗费、住院总费用、住院基金、住院药费和住院诊疗费的相关数据。

1.2 研究方法

自回归综合移动平均模型（Autoregressive Integrated Moving Average Model，ARIMA）是Box－Jenkins方法中的重要时间序列模型，它可通过对原时间序列数据差分达到时间序列的稳定化，而残差部分可以通过自回归进行处理，最后综合这些因素建立一个预测模型。然后通过绘制时间序列图判断时间序列数据的稳定性，经过差分和季节性差分转换，使数据可以采用时间序列模型分析［1－2］。

采用SPSS 18.0统计软件和Excel 2003，建立ARIMA模型进行预测。利用所获得的深圳市2003年7月～2011年6月的各项数据，对2011年7月～2013年6月的总医疗费用、缴费金额、门诊总费用、门诊基金、门诊药费、门诊诊疗费、住院总费用、住院基金、住院药费和住院诊疗费进行预测，并将预测结果按月统计，对各项指标在2011年7月～2013年6月的变化情况进行回归分析。

2 结果

2.1 ARIMA模型检验

以深圳市2003年7月～2011年6月各项数据建模，用于ARIMA模型检验。下面仅以总医疗费用检验结果为例，说明ARIMA模型的稳定性。总医疗费用序列图和自相关分析图显示，此序列为非平稳序列，并含有季节趋势。经一阶季节差分处理，得到最优模型 ARIMA（0，1，1）（0，1，0）12。残差自相关分析显示，在所有的时间点上，Ljung－Box统计量均无统计学意义，残差序列的ACF、PACF图均显示该残差序列为白噪声序列。将预测值与实际值比较，得到平均相对误差为2.47%，ARIMA（0，1，1）（0，1，0）12模型预测效果较好。用同样方法对其余各项数据建模并检验，发现预测效果均较理想。因此可认为，利用ARIMA模型进行深圳市医疗费用的预测分析较为准确。

2.2 模型预测结果

表1为2011年7月～2013年6月深圳市参保人员总医疗费用（基金支出）和医疗保险缴费金额（基金收入）的预测结果。结果显示，总医疗费用和缴费金额均呈总体增长趋势，至2012年10月总医疗费用首次高于缴费金额，其后两者差距逐渐加大，存在明显的基金风险。

表1 总医疗费用与缴费金额的预测结果 元

根据2011年7月～2013年6月门诊和住院各项费用的预测结果建立线性回归模型，图1所示为2011年7月～2013年6月门诊基金、门诊药费和门诊诊疗费随时间的变化情况，其中门诊基金与时间的关系为：y ＝61 462x －2E＋09，R2＝0.691 1。门诊药费与时间的关系为：y＝133 975x－5E＋09，R2＝0.759 9。门诊诊疗费与时间的关系为：y＝119 173x－5E＋09，R2＝0.776 6。由回归方程和图形可知，门诊基金、门诊药费和门诊诊疗费均呈总体上升趋势，3者月均增长率依次为1.94%、2.34%和2.27%，其中门诊药费和门诊诊疗费增长速度均高于门诊基金的增长速度，且门诊药费的增长幅度最为显著。

2011年7月～2013年6月住院基金、住院药费和住院诊疗费的变化情况如图2所示，其中，住院基金与时间的关系为：y＝111 497x－4E＋09，R2＝0.746 9。住院药费与时间的关系为：y＝32 973x－1E＋09，R2＝0.670 8。住院诊疗费与时间的关系为：y＝91 914x－4E＋09，R2＝0.723 9。由回归方程和图形可知，住院基金、住院药费和住院诊疗费均呈总体上升趋势，3者月均增长率依次为1.62%、1.25%和1.55%，其中住院药费和住院诊疗费增长速度均低于住院基金增长速度，住院药费增长最慢。

图1 深圳市2011年7月～2013年6月门诊基金、门诊药费、门诊诊疗费变化情况

图2 深圳市2011年7月～2013年6月住院基金、住院药费、住院诊疗费变化情况

3 讨论

3.1 ARIMA模型适用性

Jack曾对12种不同的预测方法进行比较，认为ARIMA模型是最好的预测模型之一。其优点在于，ARIMA模型能够对具有季节性变动的时间序列进行建模，对每一季节周期中相同时间点的序列值进行分析，提取季节趋势，并且针对每个季节周期内部序列值的变化提取非季节性成分，确立最优模型［3］。目前国内外应用ARIMA模型预测医保基金的案例较少，但其预测结果均显示该模型较为准确。就本研究而言，ARIMA模型能够准确地判断医疗费用的动态变化，迅速为医疗费用快速增长而导致的基金风险做出预警。可以说，ARIMA模型用于未来医保基金的动态分析不失为一种最适用方法。

3.2 医疗费用增长原因分析

通过对深圳市2011年7月～2013年6月总医疗费用和缴费金额的预测分析，可知深圳市自2012年10月起，医疗保险基金将出现收不抵支的情况，面临严重的基金风险。医疗费用的快速上涨一直是影响医疗保险基金平稳运行的主要因素。实际上，随着时间推移，人群医疗费用存在必然的增长趋势。现代医学科技的进步、医疗价格的持续增长、人口老龄化、疾病谱由急性传染病向慢性病转变所造成的医疗费用增长都在牵动着医疗费用的快速消耗［4］。深圳市作为我国最大的经济特区，其医疗水平、城市人口、老龄化进程和就诊需求等都位居全国前列，医疗费用的增长相对一般城市更加明显，医疗保险基金的风险也相对较高。

通过对深圳市2011年7月～2013年6月门诊和住院各项费用的预测分析得知，门诊费用的增长速度高于门诊基金的增长速度，尤其是门诊药费的快速增长，可能是导致基金风险的最主要原因。而住院费用的增长速度低于住院基金的增长速度，且住院药费的增长速度最慢，住院基金较为安全。可以看出，门诊药费对于门诊医疗费用增长的贡献最大，而住院药费对于住院医疗费用增长的贡献却最小。其原因主要是门诊患者相对于住院患者，前者药品使用所占的比例较大，门诊患者对于门诊药品的需求远高于对诊疗手段的需求，而对住院患者来说，需要的诊疗手段相对较高，住院患者对于住院药品的需求没有对诊疗手段的需求强烈，所以形成门诊和住院药费增长幅度的差异［5］。

目前造成门诊费用过度增长的原因，除老龄化、生物医学模式转变和科学技术进步等客观因素外，还与现有的门诊不必要的收费及市场药品价格虚高有关，具体表现在：①医生趋利行为的滋生和自我保护意识的增强，过度医疗现象随处可见，“大处方”、“大检查”的出现带动了门诊费用的肆意增长；②药品定价机制混乱无序、暗箱操作，存在于医药公司、医院、医生和药品招投标管理部门的利益均沾的“潜规则”，使药品价格难以回到合理范围，药品带来的巨大利润使得门诊药费不断攀升，致使目前门诊收费价格体系呈现药费收入高、诊疗服务收费少的特点。

3.3 建议

应迅速采取正确决策，控制门诊费用快速增长以及确保医疗保险基金安全运行。①推行单病种临床路径管理，规范医生行为。单病种临床路径管理，通过明确病种的诊疗护理操作规程，能够有效地抑制医生诱导需求行为，控制因过度医疗引起的医疗费用的激增，保证医疗保险基金的合理支出［6］。②加强医保基金管理，建立评价指标体系。加强对医疗保险基金征收和支付的管理，建立医疗保险基金管理评价指标体系，对其运行状况进行科学合理的评价与监控，确保统筹基金能够及时到位，遏制因管理缺位造成的参保率瞒报、缴费基数不实和费率虚高等情况的发生，确保医疗保险基金的收支平衡［7－8］。③与信息化建设相结合，建立基金预警机制。医疗费用是一个复杂多变的动态系统，应利用信息化随时注意医疗保险政策运行中存在的调整风险，建立并运行医疗保险基金的预警机制，预防及解决基金风险的发生，保障医疗保险健康有效地运行［9］。

［1］李燕凌，李立清.基于ARIMA模型的中国卫生总费用预测分析［J］.中国卫生事业管理，2010，（8）：508－510.

［2］常亮.基于时间序列分析的ARIMA模型分析及预测［J］.计算机时代，2011，（2）：8－10.

［3］高围溦，郭常义.时间序列分析在我国公共卫生领域的应用［J］.中国社会医学杂志，2011，28（2）：78－80.

［4］郭有德.医疗费用上涨原因及控制对策研究［J］.中国卫生资源，2005，8（3）：114－115.

［5］毛正中，龚志平.城市医院医药费用变化及原因分析［J］.卫生经济研究，2002，（2）：20－22.

［6］侯天媛.论支付制度改革在医保改革中的重要地位及方向［J］.齐齐哈尔大学学报：哲学社会科学版，2012，（2）：180－180.

［7］周家顺.完善内部控制制度 强化医保基金管理［J］.江苏卫生事业管理，2010，21（1）：31－32.

［8］张芳.医保基金管理存在问题与对策研究［J］.中国商界：上半月，2012，（9）：17－18.

［9］李常印.基本医疗保险基金结余及动态平衡［J］.中国医疗保险，2012，（6）：35－38.