1 例耐多药复杂重组人类免疫缺陷病毒1型亚型感染病例的抗病毒治疗

刘莉，张仁芳，卢洪洲,2,3

1. 上海市(复旦大学附属)公共卫生临床中心感染科，上海 201508； 2. 复旦大学附属华山医院感染科，上海 200040； 3. 复旦大学上海医学院内科学系，上海200032

1981年5月，美国首先报道了在同性恋者中少见的耶氏肺孢子菌肺炎及卡波西肉瘤等疾病[1,2]。直到1983年，科学家们才确认人类免疫缺陷病毒1型(human immunodeficiency virus type 1，HIV-1)是导致此类疾病即获得性免疫缺陷综合征(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS，又称艾滋病)的原因。1985年，中国确诊了首例艾滋病患者，该患者为到中国旅游的美籍阿根廷青年。此后，中国的艾滋病疫情一直处于上升趋势。截至2011年12月，中国累计报告HIV感染者总数超过50万例，其中艾滋病患者超过20万例[3]。2003年年底，中国开始实行国家免费抗病毒治疗，为那些需要的患者提供免费抗病毒治疗[4]。2008年，中国开始为长期治疗并出现病毒耐药的患者提供二线治疗药物〔包括替诺福韦(tenofovir，TDF)和洛匹那韦/利托那韦(lopinavir/ritonavir，LPV/r)〕，使这些患者仍可达病毒学抑制。本文报道1例接受抗病毒治疗达10年的HIV-1感染患者，经过不规律服药、停药、换药、耐药检测、换用二线治疗药物后，最后达到完全病毒学抑制。

1 病例资料

1.1 基本情况

患者，男，51 岁，上海市人。患者在20世纪70 年代有有偿供血史，具体时间、地点不详。1986 年8 月～1988 年8 月劳务输出至非洲，否认冶游史，否认不洁性行为，否认同性性行为。1997 年8月经上海市疾病预防控制中心确诊为HIV-1感染者。

1.2 治疗史

1997年确诊HIV-1感染时，患者CD4 T细胞计数200个/μ l，病毒载量(viral load，VL)为100 000 copies/ml。1998年开始自费服用依非韦伦(efavirenz，EFV)和茚地那韦(indinavir， IDV)治疗，3 个月后因经济原因自行停药，其后间断服药。2002年4月开始服用司夫他定(stavudine，d4T)+去羟肌苷(didanosine，ddI)+奈韦拉平(nevirapine，NVP)，1年后(2003年5月)因自身原因停药。2004年5月再次开始进行d4T+ddI+NVP方案治疗，治疗较规范，坚持服药。2005年11月进入国家免费治疗系统，正规服药，按时随访。2006年2月因下肢麻木给予换药，将抗病毒方案更换为d4T+拉米夫定(lamivudine，3TC)+NVP。但患者CD4 T细胞计数上升一直不理想，且HIV病毒载量一直未下降至检测水平以下。2008年9月患者CD4 T细胞计数79个/μ l，病毒载量为8 000 copies/ml。对患者进行HIV耐药检测，结果显示仅对蛋白酶抑制剂无耐药，除对齐多夫定(zidovudine，AZT)可能耐药外，对所有核苷及非核苷类抗病毒药物全部耐药。经过权衡，2008年10月将患者的抗病毒方案更换为二线方案AZT+TDF+LPV/r。至2009年2月，患者的病毒载量下降至检测水平以下，CD4 细胞计数86个/μ l(图1)。

1.3 亚型鉴定与序列分析

将患者所感染毒株的蛋白酶基因、反转录酶基因和env基因片段与国际标准参考毒株的相应基因序列进行同源性分析，所得结果非常一致。患者所感染毒株与CRF09复杂重组毒株亲缘关系最密切，两者3段基因的核苷酸序列同源性分别为93%、91%和80%。

图1临床随访记录

Fig.1 Clinical follow-up

1.4 耐药检测

通过基因测序方法在4个时间点对患者进行HIV耐药检测(图1)。检测点1(不规则用药期间，2001年10月，病毒载量100 000 copies/ml)；检测点2(不规则用药期间，2002年4月，病毒载量14 263 copies/ml)；检测点3(换药后出现病毒载量反弹，2004年5月，病毒载量11 095 copies/ml)；检测点4(经正规抗病毒治疗后，病毒载量仍高于检测水平，2008年9月，病毒载量8 000 copies/ml)。结果显示，患者的耐药相关基因是逐渐累积的(表1)。

表1耐药检测结果

Tab.1 Result of drug resistance testing

Time pointTherapyResistance testing resultMutation loci related to drug resistanceHIV-resistant drug1EFV+IDV——2EFV+IDVK103N, V179ENVP, DLV, EFV3d4T+ddI+NVPK65R, K103N, V179EddI, 3TC, d4T, FTC, TDF, ABC, NVP, DLV, EFV4d4T+3TC+NVPK65R, D67G, T69I, K70R, L74V, V75A, M184V, K219Q, K103N, V179EddI, 3TC, d4T, FTC, TDF, ABC, NVP, DLV, EFV

2 讨论

病毒亚型分析结果显示，该患者所感染的HIV病毒株是在世界范围内较少报道的CRF092_cpx亚型。分子流行病学资料提示，CRF092_cpx与CRF022_AG可能来源于共同的祖先，CRF092_cpx 涉及A、F、G、K 亚型的重组，但具体重组形式未最终确定[5]。CRF092_cpx 重组型的感染与流行主要集中于美国和西非[6]。根据流行病学资料及患者的疾病进程，推测其可能是在20世纪80年代中晚期劳务输出到非洲期间感染了该复杂重组毒株。更多新的HIV-1亚型传入国内及国内现有流行毒株之间的复杂重组势必给我国HIV/AIDS的预防和控制带来更大的困难。不同亚型毒株之间基因多态性带来的抗原表型差异给HIV疫苗设计和研发带来了更大挑战，也大大影响了HIV-1基因诊断和基因型耐药分析等临床检测的特异度和准确率。因此，有必要对我国目前主要HIV流行株进行监测，从而对HIV/AIDS的防控给予一定的指导。

1998年～2004年，近6年的治疗没有使该患者达到完全病毒学抑制，CD4 T细胞计数也没有升高，反而低于最初的治疗水平，出现了病毒学和免疫学治疗失败。对于此类患者，进行HIV耐药检测是非常重要的。虽然患者在抗病毒治疗的头3年不规律服药，但没有出现耐药基因相关变异(检测点1)。然而，随着用药时间延长，患者体内病毒株在检测点2 即出现了针对非核苷类反转录酶抑制剂(non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor，NNRTI)的耐药变异，其中K103N位点突变可导致对全部NNRTI高度耐受，而V179E突变也可导致对NNRTI低水平耐受。检测点3是患者换药后病毒载量反弹的时间点，病毒表现出了耐药基因变异的累积，即在检测点2 ( K103N、V179E) 的基础上出现了针对核苷类反转录酶抑制剂(nucleoside reverse transcriptase inhibitor，NRTI)的K65R突变，K65R 可导致对ddI、3TC、d4T、恩曲他滨(emtricitabine，FTC)、TDF、阿巴卡韦(abacavir，ABC)中度耐受。至抗病毒治疗的第10年(检测点4)，患者在K65R变异的基础上出现了多个针对NRTI的耐药基因变异(D67G、T69I、K70R、L74V、V75A、M184V、K219Q)，导致对ddI、3TC、d4T、FTC、TDF和ABC高度耐药，以及对AZT可能耐药(表1)。耐药监测显示，2004年5月患者体内HIV已对几乎所有的NRTI中度耐药。如此广泛耐药的出现，可能是患者依从性极差导致的，但不能排除患者所感染的HIV为非B亚型，其可能导致药物敏感性及耐药机制的差异。至2008年9月，患者的HIV病毒载量为8 000 copies/ml，CD4 T细胞计数仅79个/ml。此时进行的HIV耐药检测结果显示病毒对除AZT以外的所有NRTI高度耐药，对AZT也可能耐药，且对所有NNRTI耐药。这一结果导致抗病毒治疗药物的选择面临极大的难题。2008年，中国推出了抗病毒二线治疗方案，通过政府统一采购将TDF和LPV/r纳入二线治疗方案中。在没有其他药物可选择的情况下，将患者的抗病毒治疗方案更改为二线治疗方案(AZT+TDF+LPV/r)。耐药检测结果显示病毒对AZT可能耐药，而对蛋白酶抑制剂LPV/r无耐药，因此选择了这2种药物。选择第3种药物存在一定的难度，因为患者在2002年就已对NNRTI耐药，HIV也最易对该类药物耐药，因此没有考虑将NNRTI作为第3种药物。然而，耐药结果显示病毒对其他所有NRTI都耐药，这样就面临无药可选的境地。考虑到中国现有的NRTI中，患者从未应用过TDF，而耐药结果所显示的对该药耐药也是交叉耐药产生的，且体外基因耐药与体内真实情况可能存在一定的差异，因此将第3种药物定为TDF。在换用二线药物近30周(2009年2月)后，患者HIV病毒载量下降至可检测水平以下，且2009～2012年患者一直维持着良好的病毒学抑制。

该病例具有特殊性。发达国家抗病毒药物种类多、药品全，能为耐药患者更换有效药物。但由于艾滋病药物的专利保护等诸多原因，作为发展中国家的中国在抗反转录病毒药物的可及性方面还存在重重困难。因此，对多重耐药患者，可供选择的药物有限。随着免费抗病毒治疗不断深入，耐药患者会逐渐增加，必须从患者依从性、有效检测、药物可及性等方面着手，才能为艾滋病患者提供有效的抗病毒治疗。

从该病例的治疗总结以下几点：①抗病毒依从性的重要性，即只有规律服药才能达到好的治疗效果；②病毒基因耐药检测可用来指导抗病毒药物的选择，但应注意体外实验与体内实际情况可能存在差异；③对于一些少见亚型的毒株对药物的反应及对药物压力的逃避机制，需进一步研究。

[1] Centers for Disease Control (1982a). Epidemiologic notes and reports persistent, generalized lymphadenopathy among homosexual males [R/OL]. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00001096.htm.

[2] Centers for Disease Control (1982b). Epidemiologic notes and reports update on Kaposi’s sarcoma and opportunistic infections in previously healthy persons—United States [R/OL]. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00001111.htm.

[3] 中华人民共和国卫生部, 联合国艾滋病规划署, 世界卫生组织. 2011年中国艾滋病疫情估计[R/OL]. 北京：中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心， 2011. http://chinaids.org.cn/n16/n1193/n4073/n745902.files/n745901.pdf.

[4] Zhang FJ, Pan J, Yu L, Wen Y, Zhao Y. Current progress of China’s free ART program [J]. Cell Res, 2005, 15(11-12): 877-882.

[5] McCutchan FE. Understanding the genetic diversity of HIV-1 [J]. AIDS, 2000, 14(Suppl 3): S31-S44.

[6] Toni T, Adjé-Touré C, Vidal N, Minga A, Huet C, Borger MY, Recordon-Pinson P, Masquelier B, Nolan M, Nkengasong J, Fleury HJ, Delaporte E, Peeters M. Presence of CRF09_cpx and complex CRF02_AG/CRF09_cpx recombinant HIV type 1 strains in Cte d'Ivoire, West Africa [J]. AIDS Res Hum Retroviruses, 2005, 21(7): 667-672.