环孢素A治疗难治性特发性血小板减少性紫癜的临床分析

卢莉敏 林俊荣

(惠州市中心人民医院儿科，广东 惠州 516001)

目前多数研究显示，特发性血小板减少性紫癜( idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP) 的发病机理主要是由于人体内产生了抗血小板自身抗体，引发网状内皮系统破坏血小板过多，从而造成血小板减少[1-2]。用于ITP临床治疗的方法很多，药物治疗仍然是本病的主要治疗方法，激素治疗是最常用的首选疗法，但激素治疗对部分患者治疗效果欠佳，其中难治性 ITP 是目前治疗的重点和难点，尚缺乏有效解决的方法。从2009年起，我们试用小剂量环孢素A治疗难治性ITP 32例，效果较为理想，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年1月至2011年12月我科收治的特发性血小板减少性紫癜221例，年龄2月至13岁，男108例、女113例，血小板计数(1～47)×109/L。其中难治性特发性血小板减少性紫癜63例，男38例、女25例，年龄2岁至13岁，平均年龄(6.2±3.3)岁，病程6个月至2年，血小板计数(1～47)×109/L。随机分为环孢素A组32例，长春新碱组31例，两组性别、年龄、病程和临床表现比较无显著性差异(P>0.05)。

1.2 诊断标准[3]

符合以下条件之一者诊断为难治性ITP：经足量足疗程标准剂量糖皮质激素治疗无效；大剂量静脉丙种球蛋白( IVIg)和(或)脾切除(包括脾栓塞、脾化疗) 治疗无效; 激素依赖。

1.3 治疗方法

环孢素A组: 环孢素A 4～6 mg/(kg·d)口服，分2次口服，疗程共3个月。若血小板升至正常，则把环孢素 A 用量缓慢减少，维持治疗时间为1 ～2 年。长春新碱组: 长春新碱1.5 mg/m2静脉注射，每周1次，共6次。

1.4 观察方法

治疗前全部进行血、尿常规，骨髓常规、肝、肾功能检查，并测出、凝血时间以及空腹血糖, 测量记录血压，并检查心电图等项目。所有患者在治疗第1个月每周检查血常规 2 次，肝肾功能1次，环孢素A组每周检查环孢素A血浓度; 从第2个月起每周检查血常规 1 次，每半个月检查肝肾功能 1 次，环孢素A组每半个月查环孢素 A 血浓度 1 次。有肝肾功能异常者，进行护肝等治疗。并密切观察临床症状、体征的变化。3个月后对所有患者进行疗效评价。

1.5 疗效评价标准[4-5]

参照ITP国际工作组维琴察会议标准，分为3个等级： ( 1) 显效：治疗后血小板≥100×109/L，维持3个月以上,无出血症状。基本治愈:维持2 年以上无复发者。(2) 良效: 治疗后血小板≥50×109/ L ，或由基础数值上升至≥30×109/ L 以上，维持2个月以上，基本无出血症状。(3) 无效: 治疗后血小板<30×109/L及出血症状无改善或恶化。

1.6 统计学方法

观察数据用SPSS13.0软件处理，计数资料以率(%)表示，采用卡方检验，P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床效果

结果显示，环孢素A组总有效率为 84.4%，长春新碱组总有效率为54.8%，环孢素A组明显优于长春新碱组 (P<0.05)，见表1。

表1 两组治疗难治性ITP效果比较(例，%)

注: 环孢素A组与长春新碱组比较，*P<0.05。

2.2 不良反应

环孢素A组均有不同程度胃肠道反应, 双手颤抖2例,齿龈轻度增生1例，1例患者出现尿蛋白阳性,停药后症状消失或好转。用药前后心电图均无明显变化,未发现肾功能明显异常表现。长春新碱组出现不良反应较少，四肢末端麻木3 例，Ⅰ度白细胞减少 1 例。

3 讨 论

难治性 ITP 是指对常用药物治疗和脾切除术效果差的患者，把血小板数提高至正常水平的目标目前尚有很大难度，最可能达到的目标是把血小板提升至安全水平。研究表明，影响ITP患者生活质量的主要因素是对于出血症状的关注和治疗费用的困扰[4]。因此，难治性ITP 的治疗重点是控制出血症状，使患者不因出血危及脏器功能乃至生命，又尽可能减少因治疗而引起严重不良反应[5-6]。ITP 作为一种获得性自身免疫性疾病，发病机制目前仍未清晰。患者个体的发病机制可能也不一样，采取同样的治疗手段对不同患者效果也相差很大，个体化的治疗方案还是临床的首选。

难治性ITP的治疗尚无理想的治疗方法，临床常采用长春新碱，硫唑嘌呤、环磷酰胺以及联合化疗等治疗手段，但效果均欠理想。研究证实，ITP的发生是由于单核-吞噬细胞系统过度破坏了自身特异性致敏的血小板,表现为外周血的血小板减少。最近的研究报告显示，在ITP发病中除体液免疫机制外,细胞免疫机制亦起重要作用。患者体内存在 T 细胞免疫功能失调是[7]。而环孢素 A是一种新型免疫抑制剂[8],它可以抑制辅助性T细胞的激活,但又对抑制性T细胞没有抑制作用，从而抑制血小板相关抗体的产生，对血小板破坏减少[9]。此外, 环孢素A还可在mRNA水平上抑制活化T细胞生成及释放IL-2[10],进一步起到抑制T辅助细胞功能的作用。本研究应用环孢素 A治疗难治性ITP取得了良好的疗效,总有效率达84.4%,明显优于长春新碱组的54.8%(P<0.05)。提示环孢素A是治疗难治性ITP的一种有效方法。国外研究发现，采用环孢素 A治疗ITP，其疗效被众多的不良反应所影响而难以在临床广泛应用[11]。本研究采用较小剂量的环孢素 A治疗难治性ITP,其不良反应并没有增加,提示环孢素 A剂量与其不良反应发生率成正相关，可通过减少剂量以降低不良反应发生率，而取得较为理想的临床效果。

综上所述,我们认为小剂量的环孢素A治疗难治ITP效果较显著,无严重不良反应, 目前是难治性ITP的一种有效、安全可行的治疗方法，值得进一步深入研究应用。

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