MDCT冠状动脉造影心外意外发现处理策略的初步探讨

邓小飞 舒 政 葛琛瑾 孙 凤 陈 炯

多排螺旋CT（multi-dector computed tomography，MDCT）冠状动脉造影在诊断冠心病的作用日益重要，因此接受该检查的患者逐渐增多。在实施MDCT冠状动脉造影的后处理过程中，有不少的患者存在心外意外发现（extracardiac incidental finding，EIF）[1-2]。在这些众多的EIF疾病中，有致命的，也有无临床意义的，因此对不同的EIF应有不同的处理策略，本文就这方面进行简要的探讨。

方 法

1.临床资料

本院自2009年10月至2012年4月间，共有972例患者因怀疑冠心病而实施MDCT冠状动脉造影，男518例，女454例。年龄24～94岁，平均64.7±11.9岁。其中有144例存在EIF，男77例，女58例。年龄31～94岁，平均65.3±13.8岁。

2.扫描资料

患者在进行64排螺旋CT扫描前，要求心率降至70次/min以下，心率如果>70次/min，进行MDCT造影前20～30min，口服倍他洛克25～50mg。应用64排螺旋扫描仪（Aquillion64, Toshiba, Japanese），扫描范围为气管隆突下1cm至心尖部下1cm，FOV：220～320mm。120～135kV，400～440mA。扫描矩阵512×512，准直64×0.5mm，0.5r/s。采用心电门控技术及触发实时检测扫描（Surestart），ROI设定在主动脉根部，阈值为150HU，自动触发。对比剂（碘普罗胺，370mgI/ml，Bayer, German），总量80～100ml，速率4.0～5.0ml/s，使用双筒注射器（Mallinckrodt，Ireland），对比剂注射完后于另一筒以同样的速率注入生理盐水40ml。

3.图像处理

所有的容积数据传至后处理工作站Vetrea2，进行常规冠状动脉后处理后，于横断位及MPR上采用肺窗、纵隔窗及骨窗进行观察肺、纵隔、胸壁、脊柱、大血管以及上腹部等结构是否伴有病变。

4.判断标准

结合Johnson等[1]的分类标准及临床的处理习惯，心外意外发现主要分为：需要立即进一步检查后予以处理的EIF、需要短期随访的EIF以及暂时不予以处理的EIF等三种类型，具体见表1。

5.统计方法

所有的数据均应用SPSS17.0进行统计计算，除去于MDCT造影前患者已知的疾病，若患者同时具有多个EIF，按照最严重的EIF进行统计。

图1 男，78岁，胸痛2周入院。MDCT冠状动脉造影横断位发现左肺下叶近胸膜处大小约为1.6cm×1.3cm的结节影(黑箭头)，见明显分叶征、偏心样空洞及毛刺征(黑箭头)。最后证实为肺癌。

图2 男，48岁，胸痛3天。怀疑冠状动脉疾患行MDCT冠状动脉造影检查，于LAD的CPR见主动脉旁软组织肿块影(白箭头)，横断位见5.5cm×4.0cm的软组织肿块(白箭头)，与相邻血管境界欠清。最后证实为侵袭性胸腺瘤。

结 果

972例患者中，有EIF的患者144例，占14.8%，需要进一步检查予以处理的EIF 41例，占4.2%；需要短期随访的EIF 60例，占6.2%，不需要处理的EIF 43例，占4.4%。三者在所有EIF中的比例分别为28.5%、41.7%以及29.8%。

1.需要立即进一步检查并处理的EIF 41例

肺部4例：1例肺部大结节（1.3cm×1.6cm）（最后证实为肺癌），2例肺部炎症，1例肺不张。血管疾病4例：2例严重主动脉粥样硬化，1例主动脉壁内血肿，1例升主动脉瘤。纵隔、胸壁及胸腔疾病30例：2例胸腺瘤（其中1例证实为侵袭性胸腺瘤），1例纵隔淋巴结肿大，27例胸腔积液。上腹部脏器疾病共3例：2例肝血管瘤，1例肝内胆管扩张（最后证实为胆管肿瘤所致）。

2.需要近期随访的EIF 60例

肺部小结节（直径5～8mm）11例，肺气肿18例，支气管扩张2例，肺部磨玻璃变28例及食管裂孔疝1例。

3.暂时可不予以处理的EIF 43例

肺部纤维化12例，肺大疱形成5例，肝脏囊肿9例，脂肪肝3例，肋骨陈旧性骨折1例及胸腰椎明显退行性变13例。

图3 男，81岁，胸痛1月。横断位见降主动脉明显充盈缺损(白箭头)，在其MPR图像中见降主动脉呈串珠状改变，充盈缺损与钙化斑块相间，明显动脉粥样硬化伴附壁血栓形成导致降主动脉狭窄。

图4 女，74岁，因胸闷1月行MDCT冠状动脉造影检查。 A.图中见椎体明显骨质增生(白箭头)。B.肺窗见左肺下叶片状磨玻璃样影(黑箭头)。

表1 MDCT冠状动脉造影常见EIF的分类

讨 论

在实施MDCT冠状动脉造影时，由于MDCT扫描中扫描野（field of view，FOV）包括除心脏外的其他结构，如纵隔结构、肺门及肺间质、胸部（包括脊柱、肋骨、胸壁软组织），以及上腹部部分脏器（如肝、脾脏、两侧肾上腺等结构），所以在后处理过程中除关注冠状动脉、心脏及心包的疾病外，还应观察上述结构是否存在EIF。

MDCT冠状动脉造影存在许多的EIF。Orme等[3]的研究中，EIF高达39.8%（567/1426），在本组中存在EIF为14.8%（144/972）。两者之间的差异可能由于样本量及地域性的差异等因素相关。这些EIF中有与临床症状相关的，也有与临床症状无关的。因此不同类型的EIF应有不同的处理原则，本文根据临床危险程度主要分为三类，即需要立即进一步检查并处理的EIF、需要近期随访的EIF以及暂时可不予以处理的EIF。现简要探讨如下：

1.需要立即进一步检查并处理的EIF

在本组中此类疾病发生率为4.2%，MacHaalany等[4]研究发现在41.5%的EIF中，仅有8.7%需要治疗或进一步处理。该类疾病发生率虽较低，但是漏诊后果严重。有的为直接表现，比如肿瘤（包括肺部、纵隔、胸壁以及上腹部脏器）、大血管病变（如肺动脉栓塞、主动脉夹层等）。本组中有1例肺部结节（直径>8mm）最后证实为肺癌（图1A～C），Sohns等[5]也报道意外发现2例肺癌。本组还发现2例胸腺瘤，其中1例为侵袭性胸腺瘤（图2A、B），这两类疾病若不及时诊断，可能失去最佳治疗的时机。另外肺动脉栓塞、主动脉夹层等也可导致相似冠心病的临床症状，病情严重时可危及生命，因此有关学者建议应用MDCT造影排除胸痛三联征的非冠状动脉病变[6]。同时MDCT对肺动脉栓塞具有较高的特异性[7]，所以在MDCT冠状动脉造影时应关注肺动脉是否存在栓塞，意外发现肺动脉栓塞亦有相关报道[1-2]。本组中未发现肺动脉栓塞的患者，但是有2例严重的动脉粥样硬化患者，附壁血栓形成，导致相应血管明显狭窄（图3A、B）。此类疾病，一经确诊需立即处理。

本类疾病中也可以是某些恶性肿瘤的间接征象，如本组中发现1例肝内胆管扩张，最后进一步检查证实为胆管肿瘤导致。

2.需要近期随访的EIF

在本组此类疾病发生率为6.2%，Burt等[8]的对一组老年患者研究中，需要随访的占22.9%（105/459），其中肺结节占EIF的18.5%。两者之间的差异可能由于Burt研究的特定群体所致。该类疾病在本组的三类EIF中比例最高，这主要是由于FOV包含相当部分肺野，而肺小结节目前难以定性所致。虽然本组11例意外发现肺小结节随访后无恶性病变，但有作者随访后有证实肺癌的报道[5]。因此有作者认为肺部结节随访的条件为实性、部分实性、磨玻璃样结节、分叶性结节或者具有其他可能恶性放射学表现[8]的肺结节需要进行随访，但也有作者认为随访的条件是病灶的大小（直径>5mm）[1]。我们认为肺部结节进行随访应该根据其影像特征、病灶大小以及年龄等综合考虑而定。肺部磨玻璃样变也需随访。由于MDCT冠状动脉造影中的FOV包括相当一部分肺野，因此要求影像科医师在进行冠状动脉后处理过程中，应常规用肺窗进行观察，特别是老年患者更应重视。实际工作中也发现要求随访病例的患者不随访而失去早期发现病变的时机[9]。

在需要随访的EIF中有的需要观察其病变进程，以便择期治疗。如食管裂孔疝若为单纯性疝，则可不处理，若随着病变进展，伴发其他脏器的疝入，则应尽早治疗。支气管扩张等也需观察病变进展及临床症状，因此此类EIF应短期随访。

3.短期内可不予以处理的EIF

本组此类EIF占4.4%（43/972），由于此类EIF疾病进程缓慢，短期内不会危及患者的生命安全，并且即使临床干预也难以取得良好疗效。主要包括上腹部脏器的囊肿（如肝脏囊肿、肾脏囊肿等）、肺部纤维化（如肺间质纤维化）、椎体退行性变等。在本组主要表现为肝脏囊肿（16/43）及肺部纤维灶（15/43），这两者占本类疾病的72.1%。该类患者中大多不止一处EIF，如图4中的患者，既存在椎体退行性变，也存在肺部磨玻璃样病变。至于此类EIF是否与年龄相关，有待于进一步研究。文献报道此类疾病中还包括肺肉芽肿、直径<5mm的肺部小结节等也可暂时不予以处理[1]。

本研究的不足之处在于病例数相对较少，FOV较为局限，Johnson等[1]报道由于受限于较小视野，有许多较为严重的诊断被漏诊，比如乳腺脓肿等。至于更进一步的研究，有待于扩大样本数量进一步研究。

总之，MDCT冠状动脉造影常常会有许多EIF。影像科医师应将这些EIF针对不同的年龄及不同的临床危险程度进行分类，提示临床医师不同的处理策略，有利于对疾病的及时处理。

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