主动脉瓣病变并发升主动脉扩张不同术式的转归随访

施益挺

（宁波市第二医院，浙江宁波 315010）

主动脉瓣病变并发升主动脉扩张不同术式的转归随访

施益挺

（宁波市第二医院，浙江宁波 315010）

目的探讨主动脉成形术治疗主动脉瓣病变并发升主动脉扩张的近中期疗效。方法利用心脏彩超随访主动脉瓣病变并发升主动脉扩张术后升主动脉变化情况。结果三叶主动脉瓣单纯瓣膜置换者其升主动脉直径年平均减少1.77mm，同期行升主动脉成形者其升主动脉年平均减少0.45mm；二叶主动脉瓣单纯瓣膜置换者其升主动脉年平均增加1.38mm，同期行升主动脉成形者其升主动脉年平均增加1.08mm。结论二叶主动脉瓣患者较三叶主动脉瓣患者术后容易出现升主动脉扩张。建议二叶主动脉瓣患者术前升主动脉直径＞40mm宜进行同期主动脉置换术，三叶主动脉瓣患者术前升主动脉直径＞55mm宜进行同期主动脉置换术。

主动脉瓣病变；升主动脉扩张；主动脉瓣置换术

研究表明，约有1／3的主动脉瓣狭窄或关闭不全的患者并发不同程度的升主动脉扩张。升主动脉扩张可以增加心血管事件发生率。根据LaPlace定律，主动脉发生破裂及夹层与主动脉直径成正相关。对于主动脉瓣病变并发升主动脉扩张的治疗，通常认为升主动脉直径达40mm以上时，在行主动脉瓣置换术时应考虑同期行预防性升主动脉置换或成形术。研究发现二叶主动脉瓣的升主动脉结构与正常三叶主动脉瓣的升主动脉存在较大差异。同期外科处理升主动脉的范围和方式的研究并不多，本文随访了2004～2012年主动脉瓣病变并发升主动脉扩张患者，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2004年1月～2012年1月，共有100例单纯主动脉瓣病变同时并发升主动脉扩张患者在本院行外科手术治疗。2012年10月～2013年5月随访了其中15例二叶主动脉瓣患者和24例三叶主动脉瓣患者。15例二叶主动脉瓣患者中，男12例，女3例；年龄22～51岁，平均（39.5± 4.5）岁；体质量49～73kg，平均（58.5±2.6）kg，主动脉瓣狭窄13例，关闭不全2例，心功能分级（按美国纽约心脏病学会1994年修订的分级方案）Ⅱ级8例，Ⅲ级5例，Ⅳ级2例。15例二叶主动脉瓣患者中9例单纯主动脉瓣置换术，6例同期行主动脉成形术。24例三叶主动脉瓣患者中，男14例，女10例；年龄19～67岁，平均（43.5± 5.8）岁；体质量44～75kg，平均（61.3±7.2）kg，主动脉瓣狭窄8例，关闭不全16例。心功能分级Ⅱ级10例，Ⅲ级9例，Ⅳ级5例。24例三叶主动脉瓣患者中13例单纯行主动脉瓣置换术，11例同期行升主动脉成形术。

1.2 方法 主动脉瓣置换术方法采用胸部正中切口，均在全身麻醉、低温、体外循环下进行。主动脉和右心房插管建立体外循环后，分离主动脉与肺动脉的间隙，确定从右弗氏窦发出的右冠状动脉的解剖位置。在右冠状动脉起始部的上方3～4cm处左右横行切开主动脉一小口，沿主动脉前方横行延长该切口，切口要离开瓣膜交界顶点1cm，将切口向右延长到无冠瓣的中点，再朝下转向主动脉瓣环。切口止点应最少离主动脉瓣环1cm以上。在每个瓣交界顶点缝合牵引线并固定于手术巾上，将主动脉瓣向上拉向术者，剪除主动脉瓣。根据测瓣器测出的瓣环大小，选择合适的人工瓣膜。用带垫片的缝线水平褥式缝合主动脉瓣环，垫片置于主动脉瓣环的下方。所有的缝线缝合后，取出人工瓣膜，将缝线缝合到人工瓣膜的缝合环上。所有缝线都穿过人工瓣膜缝合环后，将人工瓣膜推送到主动脉瓣环上，将缝线打结。固定好人工瓣后，用5－0聚丙烯线分两层缝合主动脉切口，第一层为水平褥式缝合，第二层为来回连续缝合。成形术：采用正中切口，均在全身麻醉、低温、体外循环下进行。纵行切除部分升主动脉壁，沿主动脉右缘大弯中线纵行切除，尽量使切口两侧长度一致，应用prolene线双层缝合，两层均为连续缝合。所有患者随访采用电话预约、门诊复查进行。所有升主动脉直径测量均采用心脏超声检查法，心脏超声检查取胸骨旁心脏长轴切面，升主动脉直径的测定平面为主动脉根部窦管交界处以上2cm处。随访时间为术后12～24个月，平均（18±1.5）个月，升主动脉直径的变化率由升主动脉直径大小的变化除以随访年限所得。患者资料不全者不列入随访范围。

1.3 统计学处理 采用SAS 6.12统计软件，连续性变量采用（±s）表示，组内均数的比较采用配对资料的t检验，各组之间的比较采用非配对资料的t检验，率的比较采用χ2检验。

2 结 果

2.1 随访的二叶主动脉瓣患者中，9例单纯行主动脉瓣置换术的患者术后均有升主动脉扩张，其平均扩增1.38mm／年。同期行升主动脉成形的6例随访主动脉直径变化情况，其中术后早期升主动脉均近正常，但术后仍有升主动脉扩张，扩增1.08mm／年。详见表1。

表1 不同术式后二叶主动脉直径比较

2.2 随访的24例三叶主动脉瓣患者中，13例单纯行主动脉瓣置换术的患者，术后升主动脉直径平均减少1.77mm，其中11例同期行升主动脉成形术的患者，平均主动脉直径减少0.45mm。详见表2。

表2 不同术式后三叶主动脉直径比较

3 讨 论

3.1 二叶主动脉瓣病变并发升主动脉扩张 二叶主动脉瓣是最常见的先天性畸形之一［1］，男女发病率比为3∶1。二叶主动脉瓣并发升主动脉病变发病率约为三叶主动脉瓣者5～9倍［2］。Ikonomidis等［3］在对升主动脉和主肺动脉标本的组织病理学研究后发现，二叶主动脉瓣患者升主动脉壁和肺动脉壁出现中层囊性坏死、平滑肌细胞缺失和坏死以及弹性纤维断裂的程度明显重于三叶主动脉瓣的患者。二叶主动脉瓣患者升主动脉平均每年扩张0.2～1.9 mm。本文随访了9例二叶主动脉瓣单纯行瓣膜置换患者，术后均有升主动脉扩张，平均扩增1.38mm／年；6例二叶主动脉瓣同期行升主动脉成形患者，虽然术后早期升主动脉直径接近正常，但术后同样有升主动脉扩张，平均扩增1.08mm／年。作者认为，虽然二叶主动脉患者同期行升主动脉成形术，但由于二叶主动脉瓣患者的升主动脉基因和组织结构没有改变，成形术后的升主动脉仍在扩张。

因此，很多学者认为在伴有升主动脉扩张的二叶主动脉瓣患者需手术治疗时，应考虑同期行主动脉的手术治疗，以免在瓣膜手术后出现威胁生命的并发症，如升主动脉夹层形成、主动脉瘤及主动脉瘤破裂等。本文的随访表明，特别是对于主动脉直径＞40mm以上患者，估计术后6年左右直径可超过50mm，其发生心血管事件可能性大，因此需要同期行升主动脉置换术［4］。而对于年轻患者，由于术后生存期长，应该优先考虑升主动脉置换术，以避免成形术后升主动脉再次扩张，导致血管瘤形成。

3.2 三叶主动脉瓣病变并发升主动脉扩张 三叶主动脉瓣病变并发升主动脉扩张的外科治疗关注的焦点集中在是否需要同期外科治疗升主动脉扩张。较多的研究表明，三叶主动脉瓣并发升主动脉扩张行升主动脉手术的指征应该放宽术前升主动脉直径要求，因为随访表明单纯行瓣膜置换后未见明显升主动脉扩张，例如，Andrus等［5］对107例术前升主动脉直径在35～53 mm之间的患者进行了平均33.5个月的随访，未发现有升主动脉扩张直径超过55 mm的患者。对于手术方式选择方面也有争论。Polvani等［6］也报道在直径小于55 mm的患者采用升主动脉缩小成形术可取得良好效果，因此对于直径在50～55 mm之间的患者在行主动脉瓣置换术时加行升主动脉成形也许是更理想的选择。

本文的随访表明，三叶主动脉瓣病变并发升主动脉扩张患者，无论是否同期解决升主动脉扩张，术后均发现升主动脉扩张减轻，且单纯行主动脉瓣置换者术后升主动脉缩小的速度大于同期行升主动脉手术的患者。因此对于三叶主动脉瓣并发升主动脉扩张外科干预的指征应该从严。作者认为三叶主动脉瓣病变并发升主动脉扩张直径在35～55 mm的患者，在主动脉瓣置换术后升主动脉的直径总体上呈现缩小的趋势，单纯行主动脉瓣置换术可取得良好的效果，而无需干预升主动脉；而对于55mm以上的患者，可考虑同期行升主动脉成形术或升主动脉置换术。

［1］ Rosamond W，Flegal K，Furie K，et al．Heart disease and stroke statistics－2008 update：a report from the american heart association statistics committee and stroke statistics subcommittee．Circulation，2008，117：E25

［2］ Roberts C S，Roberts W C．Dissection of the aorta associated with congenital malformation of the aortic valve．J Am Coll Cardiol，1991，17：712

［3］ Ikonomidis J S，Jones J A，Barbour J R，et al．Expression of matrix metalloproteinases and endogenous inhibitors within ascending aortic aneurysms of patients with bicuspid or tricuspid aortic valves．J Thorac Cardiovasc Surg，2007，133：1028

［4］ Brian Lima，G Chad Hughes，Anthony Lemaire，et al．Short－term and intermediate－term outcomes of aortic root replacement with St．Jude mechanical conduits and aortic allografts．Ann Thorac Surg，2006，82：579

［5］ Andrus B W，O’Rourke D J，Dacey L J，et al．Stability of ascending aortic dilatation following aortic valve replacement．Circulation，2003，108（suppl 1）：295

［6］ Polvani G，Barili F，Dainese L，et al．Reduction ascending aortoplasty：midterm follow－up and predictors of redilatation．Ann Thorac Surg ，2006，82（2）：586