PFN-A与DHS治疗不稳定性股骨粗隆间骨折疗效分析

赵瑞林，刘守正，燕好军，吴建伟

股骨粗隆间骨折是老年人常见的骨折，Gorge等［1］报道占髋部骨折的31% ～51%。且其发病率在逐年增加。传统的非手术治疗死亡率高［2］，目前国内外多数学者认为，只要没有手术禁忌证，均考虑手术治疗。而不稳定性股骨粗隆间骨折仍是手术治疗的难点，对该部位进行内固定治疗的方法较多，动力髋螺钉(DHS)是上世纪70年代研发治疗股骨粗隆间骨折的“金标准”，而股骨近端防旋髓内钉(PFN-A)广泛应用于临床的，国外已经有很多文献进行随访，报告其疗效优于DHS。笔者通过回顾性分析2007年1月～2009年3月手术治疗不稳定性股骨粗隆间骨折70例，PFN-A组40例，DHS组30例，两种治疗方法进行比较，现报告如下。

临床资料

1 一般资料

本组70例分为2组，PFN-A组40例，男性24例，女性16例;年龄65～91岁，平均76.8岁。按照Evens-Jensen分型［3］:Ⅲ型14例，Ⅳ型17例，Ⅴ型9例;其中伴有内科并发症29例。DHS组30例，男性18例，女性12例;年龄59～82岁，平均71.6岁。按照Evens-Jensen分型:Ⅲ型11例，Ⅳ型13例，Ⅴ型6例;其中伴有内科并发症21例。随访时间14～30个月，平均17个月。两组患者性别、年龄、分型、并发症等资料经统计学处理，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

2 手术方法

患者全麻或硬膜外麻醉，仰卧于骨科牵引床上，行患肢外展位牵引内旋复位，C型臂X线透视证实骨折复位，然后根据PFN-A或DHS内固定的不同手术。(1)DHS内固定术:取股骨上段外侧入路，切口长一般15cm，显露股骨上段及大粗隆，检查骨折复位良好。在股骨大粗隆顶点下约2cm处，用135°导向器引导，打入定位针，C型臂透视导针正位位于股骨颈中下1/3，侧位位于股骨颈正中，用组合铰刀沿导针扩孔，攻丝，将选择好的DHS螺钉拧入，达股骨头软骨下0.5～1.0cm，套入合适长度的套筒钢板，螺钉固定于股骨干。(2)PFN-A内固定术:股骨大粗隆顶点向近端纵行切开5cm，三棱锥自大粗隆尖向股骨髓腔方向开口，C型臂X线监视下插入导针，见导针位置满意，弹性钻扩大大粗隆入口，将PFN-A插入股骨近端髓腔，钉尾平大粗隆尖，通过瞄准器近端锁孔向股骨颈内打入1枚导针，正位位于股骨颈中下1/3，侧位位于股骨颈正中，空心钻沿导针钻孔，只打开股骨外侧皮质，沿导针锤入PFN-A螺旋刀片，锁定螺旋刀片，定位器引导下打入远端1枚锁钉，旋入主钉尾帽。两组手术切口均放置负压引流管，记录手术时间，术中、术后出血量。典型病例见图1、2。

图1 患者男性，52岁。右股骨粗隆间骨折EvansⅢ型，切开复位DHS内固定。a～c．术前、术后X线片

图2 患者男性，62岁。右股骨粗隆间骨折EvansⅣ型，闭合复位，PFN-A内固定。a～d．术前、术后X线片

3 术后处理

术后常规应用头孢类抗菌素预防感染，一般应用3d。术后第1天开始股四头肌等长收缩，踝关节、足趾各关节屈伸活动功能锻炼;第2天拔引流管;第3天直腿抬高及膝关节屈伸活动。积极防治内科疾病，术后6周复查X线片，根据骨折愈合情况，决定扶拐部分负重行走。

4 统计学处理

应用SPSS11.0软件，用独立样本资料的t检验。

结 果

本组所有患者均获随访，随访时间14～30个月，平均17个月。DHS组内固定失效6例，其中钢板、螺钉松动断裂，骨折移位3例，加压螺钉切割穿出股骨头颈2例，髋内翻1例。PFN-A组内固定均在位有效。两组内固定失敗率比较差异明显，有统计学意义(P＜0.05)。两组患者在手术时间、术中出血量、术后引流量、术后卧床时间比较有显著统计学差异见表1。术后髋关节功能评价按照Harris评分标准进行评定［4］，总分100分，包括疼痛44分，功能46分，畸形及关节活动各5分。90～100分为优、80～89分为良，70～79分为可，＜70分为差。DHS组优10例，良12例，可5例，差3例;优良率73.3%;PFN-A组优17例，良19例，可3例，差1例;优良率90.0%。PFN-A组优于DHS组，两组优良率比较有统计学差异(P＜0.05)。

表1 两种方法术中、术后各项指标比较

讨 论

DHS是目前最具代表性的治疗股骨粗隆间骨折的钉板系统，其经过股骨颈的拉力螺钉固定于骨折近端，具有静力加压与动力加压双重功能，能维持良好的颈干角，准许早期部分负重。DHS治疗稳定性股骨粗隆间骨折成功率高，但对于不稳定性股骨粗隆间骨折，由于股骨颈后内侧骨缺损，应力不能通过股骨颈传导，內植物应力增大，导致螺钉切割股骨头或钢板疲劳断裂;DHS螺钉入钉点即股骨外侧壁骨折，易外侧移位，导致内固定失败;对于股骨反粗隆间骨折，骨折本身有向外移位的倾向，DHS又是通过使近端骨折块向外下移位加压获得稳定的，因此极易导致骨块移位，固定失败。本组DHS治疗不稳定性股骨粗隆间骨，3例出现断钉、断板，2例股骨头切割、1例髋内翻，可见，DHS治疗不稳定性股骨粗隆间骨应慎用。

PFN-A是在PFN的基础上研发改进、用于股骨粗隆间骨折的新型髓内固定装置。手术切口仅5cm，不显露骨折端的闭合复位和功能重建［5］，使手术微创化。锤入的螺旋刀片与夯实的松质骨之间形成牢固的铆合力、使股骨头颈获得坚强的固定［6］。螺旋刀片与主钉的自锁装置，加强了抗旋转能力。因而，能满足固定牢靠及早期功能活动的要求［7］。本组PFN-A治疗不稳定性股骨粗隆间骨折，无内固定失败，无髋内翻畸形。

与DHS比较，PFN-A具有明显的优势，操作简捷、微创，固定可靠，克服了DHS抗旋转能力差及股骨距区易产生应力集中、术后并发症多等不足，是治疗不稳定性股骨粗隆间骨折理想的内固定方法。

［1］王愉思，何畔，魏磊平，等．人工股骨头置换与DHS内固定治疗高龄不稳定股骨粗隆间骨折的随机对照研究［J］．中国骨与关节损伤杂志，2010，25(10):869 －870．

［2］卢志军，胡军，赵伟林，等．DHS和解剖型锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折的疗效比较［J］．中国骨与关节损伤杂志，2011，26(2):100 －101．

［3］朱江涛，卫小春．股骨粗隆间骨折分型［J］．实用骨科杂志，2007，13(7):410 －413．

［4］潘方，高益斌，虞建浩，等．不同方法治疗股骨粗隆间骨折的疗效比较［J］．临床骨科杂志，2011，14(4):394－396．

［5］唐佩福，姚琦，黄鹏，等．PFN-A治疗高龄骨质疏松性股骨转子间骨折［J］．中华创伤骨科杂志，2007，7(7):622－624．

［6］范忠明，曹阳，伍瓒，等．PFN-A治疗老年股骨粗隆间骨折［J］．中国骨与关节损伤杂志，2009，24(2):152．

［7］王树青，闵晓辉，王家琪，等．防旋股骨近端髓内钉治疗老年股骨转子间骨折［J］．中国骨与关节损伤杂志，2008，23(1):7.