联合应用eGFR和Hb浓度对冠状动脉介入治疗CKD合并冠心病患者预后价值的初步评价

唐红霞，唐 新，贾克刚

(天津泰达国际心血管病医院检验科，天津300457)

慢性肾脏病(CKD)是由于各种原因引起的慢性肾脏损害，具有患病率高、合并心血管疾病率高和死亡率高等特点。很多CKD合并冠心病患者在行经皮冠状动脉扩张术(PCI)后的治疗效果并不乐观。国外学者研究发现术前检测患者的血红蛋白(Hb)水平对CKD患者PCI术后心脏病不良事件发生率有良好的预测作用［1-4］，目前国内还未见相关报道。因此，我们评估了估算的肾小球滤过率(eGFR)和Hb对行PCI术的CKD合并冠心病患者住院期间和出院4年内预后的预测价值。

材料和方法

一、对象

选择2004年1月至2007年12月间在泰达国际心血管病医院行PCI术的CKD合并心病患者1 005例，其中男704例、女301例。详细记录患者的性别、年龄、身高、体重、吸烟、高脂血症、高血压、糖尿病、有无心肌梗死病史、病变支数、术前PCI、左室射血分数(LVEF)、心功能分级、术前肌酐、术后住院天数、生存时间(月)以及术后1～4年发生心脏事件等情况。所有患者入院行PCI术前采血测定血清肌酐(SCr)，用于计算eGFR。根据2002年美国肾脏病患者生存质量指导组(K/DOQI)指南［5］对CKD患者的最新诊断标准确诊CKD。依据eGFR值分为eGFR≥60 mL/min 935例(男660例、女275例)，eGFR＜60 mL/min 70例(男44例、女26例)，同时根据世界卫生组织(WHO)2008年制定的贫血标准［6］(男性 ＜120 g/L、女性＜110 g/L)分为4组:A组为eGFR＜60 mL/min合并贫血组，共18例，其中男9例、女9例，年龄36～85岁;B组为eGFR＜60 mL/min无贫血组，共52例，其中男35例、女17例，年龄45～83岁;C组为eGFR≥60 mL/min合并贫血组，共37例，其中男24例、女13例，年龄40～79岁;D组为eGFR≥60 mL/min无贫血组，共898例，其中男636例、女262例，年龄31～84岁。病例基本情况见表1。

二、方法

1.样本采集 患者入院行PCI术前清晨空腹采集肘静脉血3 mL，室温下静置30 min后2 000×g离心10 min分离血清，上机检测。同时采集肘静脉血2 mL，EDTA-K2抗凝颠倒混匀，上机测定。

2.仪器与试剂 SCr试剂(酶法)为日本和光公司产品，校准品及质控物均为配套产品。Hb用SYSMEX-2100全自动血液分析仪检测，试剂、校准品及质控物均为Sysmex公司配套产品。

3.检测方法 在日立7600全自动生化分析仪上采用酶法测定SCr。和光试剂(酶法)的Cr溯源采用美国国家标准与技术研究院(National Institute of Standards Technology，NIST)参考物质(SRM)914a为标准物质，采用气相色谱-丙基乙二胺-薄层色谱法(GC-PSA-TLC)为Cr定值，未溯源到同位素稀释质谱法(ID-MS)。但和光公司在日立7600全自动生化分析仪上做了和光酶法试剂和罗氏酶法试剂两者的相关分析，得出公式:Y=0.890X+1.283，n=48，R2=0.992 6。Y 轴、X轴分别表示和光、罗氏酶法试剂测定的值用上述相关公式换算成可溯源至ID-MS的日立-罗氏Cr检测系统检测结果。Hb用Sysmex-2100全自动血液分析仪检测定值。

4.eGFR的计算 eGFR用简化的肾病膳食改良实验(MDRD)方程计算［7-11］:eGFR=175×(SCr/88.4)-1.154×(年龄)-0.203×(0.742女)。

5.随访记录 严格记录所有患者年龄、性别、体重指数(BMI)、术前SCr值、吸烟、高血脂、糖尿病、高血压、有无心肌梗死病史、病变指数、左室射血分数、心功能分级、术后住院天数和出院后4年内的心脏病事件。所有患者随访30 d～4年(中位数为3年;出院患者以电话形式随访，记录心脏事件，包括再入院急性心肌梗死和心源性死亡)，相同时间多次发生计1次，不同事件连续发生计最严重的事件。

表1 1 005例行PCI术患者的基本情况

三、统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件对实验数据进行统计学处理。计量资料用±s或中位数(四分位数)表示，比较采用方差分析或秩和检验。计数资料分析采用卡方检验，病变支数、心功能分级、LVEF(%)采用秩和检验，如有超过1/5格子的理论数＜5则采用Fisher精确检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。对预后因素的分析采用COX回归分析，4组间生存曲线的比较使用Kaplan-Meier法，并用对数秩和分析(Log-rank statistic)进行组间生存率的比较。

结 果

一、入选患者的一般情况比较

不同eGFR值4组PCI患者的性别、体重指数(BMI)、术前PCI差异均无统计学意义(P＞0.05)。吸烟、高脂血症、糖尿病、有无心肌梗死病史、病变支数、年龄、高血压、LVEF(%)在不同eGFR值组中差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

二、不同eGFR值4组术后住院天数的比较

4组患者的住院天数呈非正态分布，以中位数(上、下四分位数)，即 P25、P50和 P75表示。4组之间术后住院天数差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 不同eGFR值4组术后住院天数的比较

三、PCI患者的多因素COX回归分析

多因素分析校正BMI、吸烟、高血压、高脂血症、糖尿病、有无心肌梗死病史、病变支数、术前PCI等危险因素及Hb后，发现住院期间和出院4年内，病变支数增加与发生心脏事件的相对危险度(RR)为1.333［95%可信区间(CI):1.023～1.738，P=0.033］;本次术前曾行 PCI术与发生心脏事件的RR为3.142(95%CI:1.974～5.001，P=0.000);术前Hb与发生心脏事件的RR 为1.006(95%CI:0.990～1.023，P=0.446)，见表3。

表3 1 005例PCI患者心脏事件的多因素COX回归分析结果

四、A～D组PCI术后患者的生存率比较

4组患者1、2、3、4年的生存率比较差异有统计学意义(P=1.015)，见表4。4组内各自1、2、3、4年的每年生存率也不尽相同。4组患者的生存曲线见图1。

表4 4组患者1～4年间生存率比较 (%)

图1 A～D 4组PCI术后患者的生存曲线

讨 论

CKD患者存在不同程度的贫血，原因在于成人促红细胞生成素85%由肾脏产生(近曲小管、肾脏皮质与髓质小管的内皮细胞)。当肾脏病变达到一定程度时，肾脏生成促红细胞生成素障碍，红细胞生成减少就会出现贫血［12-13］。CKD合并心血管病患者Hb浓度可否用于PCI术后的评估是当前研究的热点。

本研究发现，行 PCI术的 4组(eGFR＜60 mL/min合并贫血组、eGFR＜60 mL/min无贫血组、GFR≥60 mL/min合并贫血组和eGFR≥60 mL/min无贫血组)患者的性别、BMI、病变支数和术前PCI无明显差异(P＞0.05)，年龄、吸烟、高脂血症、高血压、糖尿病、有无心肌梗死病史、LVEF(%)在4组间差异有统计学意义(P＜0.05)，说明除年龄外，高血压、糖尿病、心肌梗死等的患病率可能会对CKD的疾病谱产生一定的影响。4组患者术后住院天数差异有统计学意义(P＜0.05)，eGFR≥60 mL/min无贫血组住院天数明显少于其他3组。

本研究还发现在1 005例患者术后4年随访的生存曲线中，4组间生存率差异有统计学意义(P=0.015)，且eGFR＜60 mL/min合并贫血组生存率明显低于其他3组。说明CKD合并贫血患者PCI术后的住院死亡率明显增高。eGFR≥60 mL/min无贫血组生存曲线平缓，生存率高;eGFR＜60 mL/min合并贫血组1年以后的生存率维持在较低的水平;而eGFR≥60 mL/min的2组患者不管是否合并贫血，在随访的3～4年中其生存率无明显差异，趋于稳定。Levin等［1］对3 028例老年、eGFR＜60 mL/min的CKD患者联合Hb分组研究发现eGFR越小、Hb越低，患者PCI术后住院时间越长，死亡率也越高;同一水平eGFR值的患者Hb越低，其生存率也越低，差异有统计学意义(P＜0.001)，证实了CKD患者术前Hb的评价是其住院时间和住院死亡率的独立危险因素。Ferrari等［2］研究应用MDRD方程评估9 853例老年CKD患者术前eGFR，发现eGFR＜60 mL/min在老年人中较普遍，应采用eGFR＜45 mL/min作为分级标准;在eGFR＜45 mL/min的患者中贫血普遍，有较高的病死率，Hb是CKD患者术后病死率的一个独立的预示因子，与本研究结果一致。因此，患者行PCI术前评估其eGFR和Hb对于预测住院天数和住院费用有参考价值，特别是术后心脏事件的发生率有意义，可作为评价PCI患者医院死亡率的一个独立危险因素，是评估患者治疗、预后判断、住院费用的依据，可指导临床实践。

多因素分析结果校正BMI、吸烟、高血压、高脂血症、糖尿病、有无心肌梗死病史、病变支数、术前PCI等危险因素后，发现病变支数增加与发生心脏事件的RR为1.333(95%CI:1.023～1.738，P=0.033)，说明病变支数增加是患者住院期间和术后4年内发生心脏事件的危险因子。生存分析发现本研究PCI术前曾行PCI术发生心脏事件的RR为3.142(95%CI为1.974～5.001，P=0.000);术前Hb与发生心脏事件的RR为1.006(95%CI为0.990～1.023，P=0.446)。说明 Hb值每降低10 g/L，心脏事件的风险将增加到1.006倍。国外已有报道CKD患者术前Hb值对PCI术治疗的预后有一定的评估作用［1-4］。Levin等［1］对3 028例老年、eGFR ＜60 mL/min的 CKD患者以 eGFR ＜15、15～29、30～59 mL/min联合Hb每10 g/L的改变进行分组，得出Hb值每降低10 g/L，心脏事件的风险将增加到1.25倍，增加25%;Hb＜100 g/L患者基本上是Hb≥140 g/L的患者2倍。

本研究因受研究例数过少的限制，相对于eGFR＞60 mL/min无贫血组898例，其他各组例数较少，其统计学结果显示Hb值增加与发生心脏事件风险的比例值较低，但联合患者eGFR值仍然显示随着Hb值的增加，患者的生存率升高，发生心脏事件的风险降低，这与Levin等［1］的报道一致。今后将扩大研究病例数、改进eGFR和Hb的分级、分组标准，联合其他心脏标志物进一步探讨联合患者eGFR研究Hb值的增加与发生心脏事件风险的比例关系。

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