TACE序贯联合PMCT治疗原发性肝癌的预后因素分析

倪嘉延 许林锋 陈耀庭 孙宏亮 谭绮尹 胡仁美

原发性肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是我国最常见的恶性肿瘤之一。综合介入治疗现已成为不能手术肝癌患者的重要治疗手段，与以往单一介入疗法相比较，可明显改善肝癌患者的预后，延长患者的生存期［1-2］。本研究旨在探讨影响TACE序贯联合PMCT治疗原发性肝癌预后的主要因素，便于对患者的病情有更为科学的分析，对制定个体化的治疗方案及判断预后具有重要意义。

1 材料与方法

1.1 临床资料

收集2005年1月至2010年12月间，在我科接受TACE序贯联合PMCT治疗的97例原发性肝癌患者。

1.2 方法

1.2.1 诊断标准 诊断标准参照2011年9月“第十三届全国肝癌学术会议”肝癌诊断相关标准。

1.2.2 病例入选标准 1）明确诊断为原发性肝癌；2）肝癌巴塞罗那分期（BCLC）为A、B或C期［3］；3）肝脏功能为Child-Pugh A或B级；4）不适合手术治疗；5）只接受过本研究涉及的介入治疗。

1.2.3 主要治疗设备及材料 飞利浦INTERGRIS V3000大C臂数字减影血管造影X光机；南京亿高公司ECO-100型水冷微波治疗仪；西门子64排多层螺旋CT机；单极微波天线（18 G）；常规介入器械、栓塞剂及化疗药。

1.2.4 治疗方法TACE治疗 采用Seldinger穿刺技术，通过选择性或超选择性插管，缓慢注射化疗药物和碘化油的混合剂对肿瘤血管进行栓塞，根据情况加用明胶海绵颗粒强化栓塞。对合并有动静（门）脉瘘患者，瘘口采用明胶海绵颗粒或明胶海绵条栓塞。PMCT治疗：PMCT治疗在TACE后2～4周进行。CT引导定位，局部麻醉，穿刺定位成功后，引入微波天线。视情况采用单个微波天线或两个微波天线、针对一个消融区域或多个消融区域、单次或分次治疗。

1.2.5 随访 所有纳入病例均通过门诊或电话咨询随访，以生存时间作为判断TACE序贯联合PMCT术后远期疗效的主要标准。

1.3 统计学方法

利用SPSS 17.0软件，对各变量进行单因素分析，再用多因素Cox逐步回归分析。应用Kaplan-Meier法计算累计生存率，Log Rank检验方法检验，绘制生存率曲线。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 累积生存率

研究截止时随访时间为85个月。本组病例死亡86例，终检11例。 1、2、3、5年的累积生存率分别为68.2%、43.2%、28.8%、13.4%。中位生存时间为19.5个月，患者Kaplan-Meier生存曲线见图1。

图1 97例肝癌患者的Kaplan-Meier生存曲线Figure1 Kaplan-Meier survival curve for the 97 patients

2.2 单因素分析

与预后有关的变量有肿瘤大小、肝癌临床分期（BCLC）、Child-Pugh分级、门脉癌栓、动静脉瘘、PMCT治疗次数及体力状况（ECOG评分）预后相关因素与中位生存时间见表1。

表1 纳入研究病例基本特征及结果Table1 Baseline and case study results

2.3 多因素分析

将以上7项指标引入Cox逐步回归分析模型，得到与预后相关的有显著意义的因素变量的参数为肿瘤大小、BCLC分期、门脉癌栓、PMCT治疗次数及ECOG评分（表2）。

2.4 不良反应

主要不良反应有：恶心、呕吐、发热、腹痛。发热患者体温一般在37.5～38.5℃，腹痛多为上腹部及肝区疼痛，在3～7 d内经过对症处理后能够缓解。

表2 Cox逐步回归分析结果Table2 Results of multivariate analysis using stepwise Cox regression

3 讨论

3.1 肝癌临床分期和肝功能分级与预后

肝癌巴塞罗那（BCLC）临床分期是惟一的一个综合考虑了肿瘤情况、肝功能和患者体力情况的分期系统。该分期标准通过患者的不同病程来确定肝癌的治疗，对肝癌的临床治疗有较好的指导意义［4］。对肝功能评估，目前临床上多采用Child-Pugh分级作为标准。肝功能储备是肝癌的独立预后因素，与患者预后密切相关。本研究结果显示临床分期等级越高、Child-Pugh分级越差，患者的远期生存时间越短、生存率越低。由此可见，BCLC分期和Child-Pugh分级为肝癌患者预后的重要影响因素，与以往学者研究的结论相一致［5］。

3.2 肿瘤大小与预后

无论是手术，还是非手术方法治疗原发性肝癌，小肝癌患者的预后都明显好于大肝癌患者，Arii等［6］报道单发肿瘤＜2 cm的Ⅲ期患者5年生存率为71.5%，而2～5 cm 者为42.8%。Liang等［7］报告PMCT治疗228例小肝癌，其1和3年生存率分别高达92%和72%，而PMCT治疗大肝癌的1和2年生存率却分别为62.29%和42.86%［8］。肿瘤的大小同样对TACE治疗原发性肝癌的预后有着重要的影响，商春雨等［9］对120例接受单独TACE治疗的原发性肝癌患者的预后相关因素进行分析得出，随着肿瘤的增大患者的中位生存时间依次缩短。本研究中，小肝癌、结节型、块状型、巨块型肝癌患者的中位生存时间亦呈逐渐缩短趋势。提示，大肝癌为接受TACE联合PMCT治疗患者预后的危险性因素。

3.3 门脉癌栓和动静脉瘘与预后

门静脉癌栓形成后，肝癌组织极易发生肝内扩散和肝外转移，癌栓增大阻塞门静脉时，可导致门脉高压，进一步损伤肝功能。门脉癌栓常常伴发肝动脉-门静脉瘘，后者会升高门静脉压，减少肝组织的有效灌注，对肝癌患者的预后产生重要的影响。有学者认为动静脉瘘是影响肝癌预后的因素［10］。肝动脉-静脉瘘常导致肝静脉癌栓形成，后者侵犯到下腔静脉还可以引起布-加氏综合征，严重影响肝癌患者的预后。本研究中，伴有门脉主干及门脉分支癌栓肝癌患者的远期生存时间，较无门脉癌栓的肝癌患者明显缩短。提示，门脉癌栓以及动静脉瘘是肝癌患者预后的危险性因素，与多数学者的研究结论相一致。

3.4 PMCT治疗次数与预后

TACE是目前不可切除肝癌治疗最常用的诊疗技术，但是其远期疗效并不理想，TACE栓塞治疗的肿瘤完全坏死率仅为10%～20%［11-12］。然而，由于TACE术后肝动脉结构的改变和微小新生血管侧枝循环的生成，难以对肿瘤供血动脉多次实施选择性插管栓塞治疗。序贯联合PMCT治疗可以直接作用于肝内残留或新生病灶，提高局部残留或复发瘤组织的坏死率，最大程度上减少瘤组织的残留，避免了肿瘤复发和（或）转移的发生，克服单独应用TACE治疗肿瘤坏死不彻底的缺陷。与此同时，多次实施TACE治疗累积的化疗及栓塞效应会加大对肝脏功能的损害，对患者的预后造成负面影响，TACE后序贯应用PMCT可以减少TACE的治疗次数，减轻TACE引发的肝脏损害，在一定程度上起到保护肝脏功能和改善预后的作用。

本研究中，接受≥3次PMCT治疗肝癌患者的中位生存时间较仅接受1次PMCT治疗或2次PMCT治疗肝患者的中位生存时间显著延长。提示，在一般情况及肝脏功能允许的情况下，适当增加PMCT治疗的次数，可以对肿瘤局部病灶有较好控制、提高肿瘤的坏死率，延长肿瘤患者的远期生存时间。

3.5 体力状况（ECOG评分）与预后

本研究结果显示，ECOG评分为0及1分患者的中位生存时间明显长于ECOG评分为≥2分的患者。说明体能状况好的患者，对多次介入治疗的承受能力、化疗药物的耐受以及肝脏功能的恢复都比较好，机体的免疫力也较体能状况差的患者高。因此，本研究中肝癌患者的体能状况越好，其中位生存时间越长，预后越好。

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6 Arii S,Yamaoka Y,Futagawa S,et al.Results of surgical and nonsurgical treatment for small-sized hepatocellular carcinomas:a retrospective and nationwide survey in Japan[J].Hepatology,2000,32(6):1224-1229.

7 Liang P,Dong B,Yu X,et al.Prognostic factors for survival in patients with hepatocellular carcinoma after percutaneous microwave ablation[J].Radiology,2005,235(1):299-307.

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