颅脑超声诊断新生儿脑室周围－脑室内出血108例价值分析

陕西省咸阳市中心医院（咸阳712000） 崔 蕾 高阿宁 程莉莉

颅内出血（Intracranial hemorrhage，ICH）为新生儿常见颅内病变，与围产期窒息或产伤密切相关，是引起新生儿神经系统障碍、伤残甚至死亡的主要原因［1］。以脑室周围－脑室内出血（Periventricular－intraventricular hemorrhage，PIVH）最常见，尤其多见于早产儿，是导致早产儿死亡和致残的重要原因。对新生儿颅内出血尽早确诊和合理治疗，是改善患儿生存质量的关键。近年来，随着超声检查技术的不断发展，新生儿颅脑超声广泛应用于临床，以其特有的优势成为高危患儿筛查PIVH的重要检查手段。我院于2009年8月至2012年8月应用新生儿颅脑专用探头检查怀疑颅内出血的新生儿712例，诊断PIVH 108例，现分析报告如下。

资料与方法

1 临床资料 本组712例患儿均为我院儿科新生儿病房住院患儿，有以下其中一项高危因素者为受检对象：①存在高危妊娠分娩史；②早产儿胎龄＜37周或低体重儿＜2250g；③凝血机制异常患儿；④接受特殊治疗患儿，如使用呼吸机等；⑤出生后不久出现神经系统症状和体征的患儿。其中男386例，女326例。年龄1～28d，胎龄27～42周，出生体重1290～4400g。

2 超声检查 采用飞利浦iu22超声诊断仪，探头为C8－5新生儿颅脑专用探头，探头中心频率7MHz。患儿仰卧位，在静息或睡眠状态下经前囟门做冠状位及矢状位探查。

3 CT检查 采用Philips Brilliance 64排CT扫描仪，扫描前常规10%水合氯醛0．3～0．5ml／kg口服，镇静保持头固定。扫描矩阵512×512，层厚10 mm，层距10mm。

4 分级标准

4．1 根据Papile分级法将PIVH分为4度。I度：单或双侧室管膜下胚胎生发层基质出血；II度：室管膜下出血穿破室管膜进入脑室腔，引起脑室内出血；III度：脑室内出血伴脑室扩张；IV度：脑室内出血伴脑室周围出血性梗死［2］。

4．2 根据PIVH的临床表现将其分为3种类型：第1种急剧恶化型：症状在数分钟至数小时内急剧进展；第2种继续进展型：症状在数小时及数日内断断续续进展，常有好转间隙。第3种无症状型：约有25%～50%的患儿可无明显症状，易被临床忽视，一般为轻度出血。因而对所有高危患儿进行常规头颅B超筛查尤为重要［3］。应根据患者临床症状及化验指标，视具体情况定期复查头颅超声，监测颅内变化情况，直至患儿情况稳定。

5 统计学处理 本组对所有数据采用SPSS13．0软件包进行统计处理，计数资料组间比较采用配对卡方（χ2）检验，以P＜0．05为有显著性差异，P＜0．01为有极显著性差异。

结 果

本组超声检出PIVH 108例，占受检对象的15．2%，其中足月儿21例（占19．4%），早产儿87例（占80．6%）。108例中脐带绕颈63例，母妊娠高血压综合征25例，胎膜早破23例，产程延长12例，消化道出血2例，曾使用呼吸机患儿5例。712例高危儿中，超声检查诊断为Ⅰ度PIVH 69例，表现为尾状核头区呈稍强回声团块，病灶局限；临床表现为第二种继续进展型12例，表现为第3种无症状型57例。Ⅱ度PIVH 26例，表现为原呈无回声的侧脑室内呈现局限性回声增强；临床表现为第1种急剧恶化型有4例，表现为第2种继续进展型19例，表现为第3种无症状型3例。Ⅲ度PIVH 11例，表现为除Ⅱ级病变外尚可见脑室扩张；其中在PIVH表现为第一种急剧恶化型4例，表现为第2种继续进展型7例。Ⅳ度PIVH 2例，除Ⅲ级表现外可见沿侧脑室外上方呈球形或扇形高回声反射。临床表现为第一种急剧恶化型。

712例高危患儿CT检查结果：共检出PIVH 75例。超声检出的Ⅰ度PIVH 69例，CT检出40例；Ⅱ度PIVH 26例，CT检出22例；Ⅲ度Ⅳ度PIVH检查结果两者相符。超声检查未见PIVH的患儿CT也均无PIVH表现（详见附表）。新生儿脑室周围－脑室内出血颅脑超声与CT检出率有显著性差异（P＜0．05），超声检出率较高。

附表 两种检查方法对PIVH的诊断结果对比

讨 论

新生儿颅内出血（Intracraninal hemorrhage of newborn，ICH）是新生儿常见的严重疾病，是常见的一种脑损伤，系由产伤和缺氧引起，也是造成围生新生儿死亡的主要原因之一。颅内出血根据出血部位，主要分成四种类型：脑室周围－脑室内出血、硬脑膜下出血、蛛网膜下腔出血以及小脑内出血。脑室周围－脑室内出血是新生儿颅内出血的特征性类型，其出血发生于侧脑室前角尾状核头上方的生发层基质。胚胎24周左右，在脑室系统和脊髓中央管的室管膜下出现胚胎生发层基质。30～32周，该基质主要集中在侧脑室近尾状核头部和丘脑交界处、相当于室间孔水平的室管膜下。32周以后，该基质逐渐萎缩至足月时基本消失。脑室内出血好发于早产儿就是与早产儿（尤其胎龄＜32周的早产儿）存在生发基质有关。生发基质组织脆弱，对缺氧十分敏感。生发层出血量大时血液可进入侧脑室，进而脑室扩大，甚至可波及脑室旁脑实质［4］。足月儿发生脑室内出血多因窒息、难产导致脑静脉压增高和脑血管的自动调节受损而引起。与之相符，本组数据检出的108例PIVH中早产儿占80．6%，足月儿仅占19．4%，且21例足月儿均存在产时缺氧的高危因素。而超声检查结果阴性的604例患儿临床症状相对轻微，围产期缺血缺氧病史相对短暂。

脑室内出血大多在生后3D内发生。Ⅰ度、Ⅱ度PIVH出血灶多为局限性小病灶，本组检出的最小出血灶仅2mm×3mm，CT检查因存在断层层厚限制（断层层厚一般8～10mm），因此对于小病灶容易漏诊，对室管膜下出血的诊断敏感性不如B超。颅脑超声通过新生儿前囟扇形实时扫描，颅内中心部位显像清晰，分辨力高，能及早发现位于颅脑中央的病变，对CT容易漏诊的颅内小出血灶显示清晰。这也是本组病例中Ⅰ度、Ⅱ度PIVH超声检出率明显高于CT的主要原因。而Ⅲ度Ⅳ度PIVH病灶范围较大，伴脑室扩张或脑室周围出血性梗死，超声检出率与CT一致。CT诊断颅内出血有时限性，最佳诊断时间在生后7～10d内，其后，随着大分子血红蛋白的逐渐分解破坏，颅内出血在CT中的高密度阴影可转呈等密度而不能被分辨。而超声对极低浓度的血红蛋白高度敏感，诊断时间可迟至生后3个月或更久。因此新生儿颅脑超声诊断PIVH具有CT不可比拟的优越性。

PIVH病灶在出血早期超声表现为强回声区，之后随着病灶的吸收逐步表现为无回声区。部分病例出生早期行超声检查时出血病灶即表现为无回声区则考虑出血为宫内发生。PIVH病儿新鲜出血病灶表现为强回声，当超声检测出时可指导临床及时治疗防止出血进一步加重，同时注意超声动态监测。而对于处于吸收期的小出血灶，则无需特别治疗。

Ⅰ度及Ⅱ度PIVH预后好，Ⅲ度PIVH患儿经采取积极治疗大部分预后较好，Ⅳ度PIVH出血病儿，预后不良。另外Ⅳ度PIVH患儿多合并脑积水，需要超声动态检测腰穿释放脑脊液减轻脑积水。近年来对早产儿PIVH尚无特异性的预防方法［5］，对存在有高危因素或疾病者，应加以避免或及时正确治疗，避免或减轻早产儿脑室内出血的发生。早产病儿孕周越小，PIVH出血程度越重，提示对孕周小的早产儿要特别注意对PIVH情况的超声检查，以便及时发现和治疗。

头颅B超检查具有无射线损害，价值低廉，可多次重复检查及可在床旁检查的优点，对脑室周围－脑室内出血的检出率高于CT，是筛查新生儿早期有无脑室周围－脑室内出血及随访病情转归的首选手段。

［1］ 李思杰．新生儿颅内出血46例分析［J］．中华脑血管病杂志（电子版），2011，13（1）：66－67．

［2］ 陈惠金．新生儿颅内病变的B超、CT、MRI影像诊断与防治［M］．上海：上海科技教育出版社，2006：102－105．

［3］ 周丛乐，陈惠金，虞人杰．新生儿颅脑超声诊断学［M］．北京：北京大学医学出版社，2007：58－63．

［4］ 周丛乐，姜 毅，汤泽中，等．脑室周围－脑室内出血后脑实质损害及其对神经发育影响［J］．临床儿科杂志，2004，22（1）：8－10．

［5］ 邵肖梅，王来栓．循征医学与早产儿脑室内出血的防治［J］．新医学，2004，35（11）：661－663．