重症脑卒中患者肠内营养误吸的护理干预

杜 桦 钟 洁 樊 欣

河南开封市第一人民医院 开封 475000

危重患者应用肠内营养不仅可促进肠蠕动恢复，有助于改善肠道黏膜的结构和功能，维持肠道的完整性，同时可避免肠道细菌移位，降低感染发生率［1］。但肠内营养的并发症也不容忽视，主要包括机械性、感染性、胃肠性及代谢性等四个方面的并发症，而误吸属于感染性并发症，是最严重的并发症之一。因此，探讨肠内营养期间发生误吸的护理安全策略十分重要。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院神经内科ICU 2010年收治经鼻胃管行肠内营养的患者716例，其中基底节出血426例，蛛网膜下腔出血57例，脑梗死201例，癫32例，气管插管127例，气管切开46例，使用呼吸机102例，鼻胃管行肠内营养留置时间7～62d，行肠内营养期间发生误吸32例。2011年收治经胃管行肠内营养患者716例，其中基底节出血409例，蛛网膜下腔出血49例，脑梗死231例，癫27例，气管插管95例，气管切开31例，使用呼吸机232例，鼻胃管行肠内营养留置时间11～76d，行肠内营养期间发生误吸3例。

1.2 方法 收集2010年病例资料，制定护理干预措施。统计2010年收治经鼻胃管行肠内营养发生误吸患者32例，查找病例资料所记录发生误吸的原因，调查结果显示危重病人进行肠内营养期间发生误吸的主要因素包括意识障碍、吞咽反射减弱、体位不当、胃内残余量、输注营养液的方式及温度、鼻饲管位置、使用呼吸机患者气囊压及声门下吸引、护理人员肠内营养知识的掌握等8项。为有效防止误吸发生，针对误吸发生的主要因素制定危重病人肠内营养护理工作流程，护理人员进行相关理论及操作的培训。

实验组采用护理干预措施，应用于2011年收治经胃管行肠内营养的716患者，将2010年重症脑卒中患者肠内营养护理设为对照组。传统护理方法为：责任护士按照肠内营养护理常规进行护理，每天检查并确认鼻胃管的固定情况及位置，按医嘱进行肠内营养，保持管道通畅，口腔护理，出现反流误吸情况告知医生并记录。观察2组危重病人肠内营养护理方法所发生的误吸率。

1.3 统计学处理 采用SPSS 10.0软件进行统计分析，实验组和对照组在肠内营养期间发生的误吸率比较行采用χ2检验，检验水准α＝0.05。

2 结果

2组误吸率实验组发生率低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 2组患者误吸率比较 ［n（%）］

3 讨论

3.1 护理人员进行相关理论及操作的培训 营养治疗是临床综合治疗不可缺少的一个重要组成部分。张艳平等［2］调查结果显示，护士很少有机会参加营养知识培训，知识主要来源于在校学习和工作中摸索。而护士的营养护理不足是导致患者营养不良的原因之一［3］。我科2010－12成立肠内营养专业小组，分析32例患者误吸原因，制定出肠内营养期间预防误吸的护理流程、防范措施、应急预案，采用制定出的护理干预措施，应用于2011年内的716位肠内营养的患者护理中，并定期组织科内护理人员进行理论及实践培训，对于肠内营养期间出现的护理问题，专业小组负责组织科内人员讨论分析，制定整改措施，防范肠内营养并发症的发生。

3.2 护理

3.2.1 护理评估：为患者进行肠内营养之前，首先对患者情况进行护理评估，包括病人的病情、意识障碍、GCS评分、吞咽反射、胃肠道功能、胃内反流量及性质、是否使用呼吸机、有无禁忌证等作充分的评估。严格掌握肠内营养的适应证及禁忌证。

3.2.2 意识障碍的护理：重症脑卒中患者格拉斯哥评分＜9分时由于吞咽反射及咳嗽反射减弱，易发生血液、唾液或胃肠内容物误吸入气管内。为患者鼻饲前先翻身、吸痰能够降低患者误吸的发生率。

3.2.3 体位的护理：体位不当是诱发误吸的风险因素之一。董春辉等［4］调查研究发现，床头角＜30°比床头角≥30°～35°发生呛咳显著增高。重症脑卒中患者行鼻饲时床头抬高30°～40°，鼻饲中及鼻饲后1h内保持患者体位的相对稳定，避免翻身、吸痰、叩背等操作，减少反流及误吸的发生。如果发生误吸、患者出现呼吸困难等，立即停止注食，协助患者右侧卧位，头部放低，吸出气道内吸入物，连接负压吸引抽吸出胃内容物，避免进一步反流。

3.2.4 胃管型号及插入深度的选择：胃管的直径越粗对食管下段括约肌扩张作用越大，发生反流的机会增加，误吸也易发生。重症脑卒中成人患者可选择14号胃管，会降低营养液的流速及滴速，因此降低了误吸的发生率。Metheny等［5］实验发现胃管插入小肠较插入常规长度时误吸率降低50%。

3.2.5 胃内残余量的监测：定期监测胃残余量可降低误吸的风险，定时反抽胃内残余量，当一次性抽出胃内残余量＞100～150mL时，延迟或暂停营养液的输注，为患者行肠内营养输注前常规给予胃动力药，以防胃潴留引起反流而致误吸。

3.2.6 输注营养液的方式及温度：黄忠琴等［6］报道灌注、滴注和泵法三种鼻饲法所致的食物反流率分别为15%、6%、2.9%。为患者及时进行护理评估，根据胃内残余量的监测情况决定是否进行营养液的泵入，输注营养液时采用低流速、匀速喂养方式能够有效地预防反流及误吸的发生，通过加热达到使营养制剂恒温，可有效地防止误吸的发生。使用肠营养泵输注营养液开始泵速为20mL／h，次日增加为40 mL／h，依次类推，最大剂量＜120mL／h，评估胃内潴留情况，胃内潴留量＞30mL，减慢泵速至30mL／h，如果胃内潴留液＞50mL，暂停2h，根据胃内潴留情况再决定是否泵入营养液。每次鼻饲前应回抽胃内残留量，若抽出量＞100mL，暂停泵入营养液。

3.3 使用呼吸机患者气囊压的监测及声门下吸引 使用有创呼吸机应用的患者气囊压监测，气囊压保持在2.5～3.0 kPa；使用可声门下吸引的气管插管，吸尽声门下方及气囊上方的潴留物，有效防止误吸发生。

通过对2组患者进行前瞻性研究，对误吸发生率进行比较，结果显示2011年进行肠内营养期间的重症脑卒中患者通过护理干预，误吸率明显降低，综合护理干预可有效防止重症脑卒中患者肠内营养误吸的发生。

［1］张海英，关静琳 .肠内营养的临床应用及其并发症［J］.药物不良反应杂志，2008，10（2）：116－121.

［2］张艳平，王蕊，李京 .内外科病房护士营养知识的调查［J］.现代护理，2007，13（10）：934－936.

［3］Kowanko I，Simon S，Wood J.Nutritional care of the patient：nurses knowledge and attitudes in acute care setting［J］.J Clin Nurs，1999，8（2）：217－224.

［4］董春辉，马兰军，张建华 .卧床高龄鼻饲患者进餐体位与吸入性肺炎关系的探讨［J］.中华护理杂志，2001，36（1）：21－22.

［5］Metheny NA，Davis－Jackson J，Stewart BJ.Effectiveness of an aspiration risk－reduction protocol［J］.Nursing Research，2010，59（1）：18－25.

［6］黄忠琴，叶蝶莲 .机械通气患者中三种鼻饲方法所致食物反流率的比较［J］.护士进修杂志，2004，19（5）：413.