序贯法测定瑞芬太尼引起腰麻患者呼吸循环异常或定向力障碍的EC50

郭 瑞，何婉雯，王立勋，李瑞钰，零达尚

（南方医科大学附属小榄人民医院麻醉科，广东 中山 528415）

序贯法测定瑞芬太尼引起腰麻患者呼吸循环异常或定向力障碍的EC50

郭 瑞，何婉雯，王立勋，李瑞钰，零达尚

（南方医科大学附属小榄人民医院麻醉科，广东 中山 528415）

目的 序贯法测定瑞芬太尼引起腰麻患者呼吸循环异常或定向力障碍的半数血浆靶浓度EC50。方法 择期行腰麻手术患者40例，无术前用药，无其他系统功能障碍。按序贯法靶控输注瑞芬太尼20min，从极低浓度0.8 μg/L开始，序贯提高瑞芬太尼靶控输注的效应室浓度，各相邻浓度之间比值为1.2，监测血压、呼吸频率、呼吸暂停时间、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压及动脉血气分析，同时监测Narcotrend指数（NI）和警觉/镇静（OAA/S）评分，计算并判定靶控输注瑞芬太尼引起呼吸循环参数异常（定义为超过临床正常值或20%基础值）或定向力障碍的半数有效靶控浓度（Ca）及95%可信区间值。结果 瑞芬太尼引起呼吸循环参数异常或定向力障碍的半数有效靶控浓度（Ca）为2.1 μg/L，95%可信区间值为1.5～2.7 μg/L。结论 腰硬麻时靶控输注瑞芬太尼引起呼吸循环参数异常和定向力障碍的半数血浆靶浓度为2.1 μg/L，95%可信区间值为1.5～2.7 μg/L。

瑞芬太尼；靶控输注；呼吸循环；定向力障碍；半数有效靶控浓度

瑞芬太尼作用于u阿片受体，镇痛同时也产生呼吸抑制作用[1-2]。有关瑞芬太尼呼吸抑制的量效关系有待探讨。本试验拟测定腰硬联合麻醉下瑞芬太尼引起患者呼吸抑制的半数血浆靶浓度，为其在临床中的安全应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取择期行下肢或会阴部手术患者40例，AsA I～Ⅱ级，年龄18～64 岁，体质量指数＜30 kg／m2。心、肝、肺、肾、神经系统功能未见异常，术前动脉血气分析结果正常，无阿片类药物过敏史和长期用药史，无酒精滥用史。所有患者均不用术前药。

1.2 方法

患者入室后监测血压、脉搏血氧饱和度（SpO2）、心电图。建立上肢静脉通路，输注乳酸林格氏液。面罩吸氧5 L／min，采用F-CM1呼吸监测仪（Datex-Ohmeda公司，芬兰）监测呼吸。行腰硬联合麻醉，穿刺点为L34蛛网膜下腔注入布比卡因15mg（0.75%布比卡因2 mL+10%葡萄糖1 mL），阻滞平面（要求能满足手术需要但不超过T8）固定后，使用靶控微量注射泵（北京思路高医疗科技有限公司生产，批号：CP—700TCI型输注泵）靶控输注药物。瑞芬太尼（批号：1110908，湖北宜昌人福药业有限责任公司）诱导时间为2min，靶控输注20min后，采用Nova sp-3血气分析仪（NOVA Biomedical Eighth公司，意大利）行动脉血气分析；所有患者均未用镇静、镇痛药。瑞芬太尼的血浆靶浓度（Minto药代动力学参数）按序贯法给予：当前患者的血浆靶浓度由上一例患者的反应决定，如果上一例患者出现呼吸抑制，则当前患者应用低一级的浓度；如果无呼吸抑制，则应用高一级的浓度。从极低浓度开始（0.8 μg/L），各相邻浓度之间比值分别为1.2。记录用药前患者的呼吸频率（RR）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、用药期间RR、SpO2的最低值和PETCO2的最高值以及呼吸暂停时间。

呼吸抑制的标准为：RR＜10 次／min和／或呼吸暂停＞15 s和／或SpO2＜95%和／或PETCO2＞55mmHg（1kPa=7.5mmHg）和/或PaCO2＞55mmHg。

循环抑制的标准为：心率低于50 次／min，血压降低幅度超过术前水平的20%；如果患者的呼吸抑制非常严重（由责任麻醉科医师判断）则给予辅助通气或言语刺激，如果循环抑制严重，就静脉注射阿托品或者麻黄碱。

定向力障碍的标准为：OAA／S 评分＜3分或NI指数＜65。

呼吸抑制、循环抑制、定向力障碍三者出现任何一项或几项就被认为是有效，3种情况均未出现就认为无效。

1.3 统计学分析

总体Cp50的95%可信区间的对数值：(lgCp50-1.96 S lgCp50，lgCp50+1.96 S lgCp50）各对数值取反对数即得实际水平。

2 结果

瑞芬太尼在血浆靶浓度增至2.2 ug/L时开始出现呼吸抑制，以其低一级浓度（1.8 μg/L）作为第1例，入选40例。其中男性22例、女性18例，年龄（38±13）岁，体质量（71±12）kg；所有患者对各浓度瑞芬太尼的反应分别见图l。所有患者SpO2均未低于98%。有效患者共19例：13例出现呼吸循环抑制，均以RR降低或呼吸暂停为主要表现，并且多伴有心率减慢、血压下降，但PETCO2和PaCO2均未超过55mmHg，其中4例除呼吸循环受影响明显外还伴有定向力障碍；其余6例患者出现定向力障碍，但呼吸循环抑制不明显OAA／S 评分＜3分或NI指数＜65，（见图1）。

图1 瑞芬太尼的病人反应曲线

通过计算得出：瑞芬太尼引起呼吸循环参数异常或定向力障碍的半数有效靶控浓度（Ca）为2.1 μg/L，95%可信区间值为1.5～2.7 μg/L。

3 讨论

在临床上，许多药物的效应以EC95表示，但在麻醉专业上EC50的意义更大。EC50位于浓度-效应反应曲线的中点，更能敏感的反映药物效应的变化。

瑞芬太尼是近年来广为应用的一种新型阿片类镇痛药，具有起效快、恢复迅速的特点。作用于u阿片受体的药理学特性使之也具有呼吸抑制作用。本试验有效的受试对象中，瑞芬太尼对呼吸的抑制作用主要表现为呼吸频率减慢或呼吸暂停，但脉搏血氧饱和度（SpO2）基本没受影响，可能因为试验期间一直给予大流量面罩吸氧，所以即使发生了一定程度呼吸抑制的患者也并没有缺氧，同时也说明单纯通过SpO2来判断呼吸抑制是不准确的。

随着瑞芬太尼在临床上的广泛使用，人们发现其具有明显的心血管抑制效应。在本实验的观察中，表现为有效的受试对象在出现心率减慢、血压下降，并通常伴随着呼吸抑制。并且最先表现为呼吸频率减慢、心率减慢，部分患者会继续出现呼吸暂停、血压下降超标。而在表现为无效的受试对象也有不同程度的呼吸循环抑制。

综上所述，腰硬联合麻醉下靶控输注瑞芬太尼引起呼吸循环参数异常或定向力障碍的半数有效靶控浓度（Ca）为2.1 μg/L，95%可信区间值为1.5～2.7 μg/L。

[1]Glass PS,Hardman D,Kamiyama Y,et a1.Preliminary pharmacokinetics and pharmacodynamics of an ultra-short-acting opioid remifenfanil(G187084B)[J].Anesth Analg,1993,77:1031-1040.

[2]庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学(第3版)[M].北京:人民卫生出版社,2003:524-525.

Determine the EC50of remifentanil which cause respiratory and circulatory abnormalities or disorientation by sequential experiment method in spinal anesthesia patients

GUO Rui,HE Wan-wen, WANG Li-xun,LI Rui-yu,Ling Da-shang
(Xiaolan Hospital Of Southern Medical University,Zhongshan,Guangdong 528415,China)

Remifentanil;Target controlled infusion;Respiratory and circulatory;Disorientation; Half effective target controlled infusion

R614

B

10.3969/j.issn.1674-070X.2012.08.015.031.02

2012－03－15

广东中山市科技计划项目（20113A040）

(本文编辑: 李新刚)