儿童严重脓毒症并MODS临床特征及预后因素分析

刘连凤, 李 敏，于永慧，王玉娟，孙印兰，赵金芳

（山东省立医院小儿重症医学科，山东 济南 250021）

儿童严重脓毒症并MODS临床特征及预后因素分析

刘连凤, 李 敏，于永慧*，王玉娟，孙印兰，赵金芳

（山东省立医院小儿重症医学科，山东 济南 250021）

目的 探讨严重脓毒症并多脏器功能障碍综合征（MODS）的临床特征及影响预后的关键因素。方法 前瞻性收集72例严重脓毒症并MODS患儿的临床资料以及治疗与转归。结果 30例（41.7%）患儿有基础疾病。原发感染部位以肺部感染最多（29例，40.3%），腹腔内感染15例中死亡7例（占46.7%）。72例患儿中，治愈58例（80.6%），死亡14例（19.4%），x2检验显示原发于腹腔内的感染病死率高，发生脓毒性休克和弥散性血管内凝血者预后差；与其他病原体相比较，EB病毒感染预后最差；直线相关分析显示，受累脏器数目和病死率高度相关。结论 早期心血管功能障碍以微循环功能障碍为主，积极的液体复苏并纠正凝血功能是改善预后的关键措施；具有基础疾病、原发于腹腔内的感染、病原为EB病毒、以及受累脏器的数目是影响预后的主要因素。

脓毒症；多脏器功能障碍综合征；脓毒性休克；液体复苏

近年来的基础与临床研究已证实，脓毒症是一种感染引起的严重自我损伤性的全身性炎症反应紊乱状态，其症状由机体防御系统、而非由侵入病原体产生[1]。最终多数患者并非死于引致脓毒症的原发病，而是死于脓毒症引发的多脏器功能障碍综合征（MODS）。本文总结分析56例严重脓毒症并MODS患儿的临床特点、治疗经过与预后转归，并探讨影响其预后的因素。

1 资料和方法

1.1 一般资料及诊断标准

2010年8月至2011年9月期间收住山东省立医院小儿重症医学科的72例严重脓毒症患儿，其中男51例，女21例，最大年龄10岁，最小年龄28 d。所有患儿均符合严重脓毒症诊断标准[2]，脓毒性休克代偿期与失代偿期的判定参照推荐方案[3]。凝血功能障碍早期（Pre-DIC）判断标准[4]：（1）明显出血倾向；（2）PLT进行性下降；（3）凝血酶原时间（PT）较正常延长或缩短3 s以上；（4）部分活化凝血酶原时间（APTT）较正常延长或缩短10 s以上；（5）血浆D 二聚体明显升高；（6）纤维蛋白原（Fib）＜1.5 g/L或进行性下降。弥散性血管内凝血（DIC）判断标准[4]：已发生严重或多发出血，并同时符合上述（2）～（5）实验室检查≥3项异常。

1.2 研究方法

入院后即取血培养、血常规、C-反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、肝功、生化、心肌损伤标志物、凝血5项、动脉血气分析等化验检查；完善免疫球蛋白+补体、T细胞亚群、NK细胞活性、CD19等免疫功能检测；以及血和/或尿先天代谢性疾病筛查，对外周血中性粒细胞≤0.5×109和/或血小板≤80×109和/或血红蛋白≤70 g/L者行骨髓细胞学检查，有神经系统受累症状者行脑脊液化验检查。入院后即进行积极的脏器功能检测与评估，完成小儿危重病例评分表、Glasgow昏迷评分表。

采用描述性资料病例对照研究方法，对所有病例进行个案前瞻性资料搜集，患儿入院日为起点，死亡或出院为终点。研究因素包括年龄、性别、基础疾病、原发感染部位、MODS受累脏器数目与程度、急性炎症反应标志物检测、病原学检测、骨髓细胞学检查等，最后录入EXCEL建立数据库进行分析。

1.3 统计学分析

应用SPSS 16.0统计软件进行统计学分析，对影响严重脓毒症并MODS预后的上述相关危险因素进行分析，分类变量采用FISHER确切概率法进行x2检验，数值变量采用直线相关分析，以α=0.05作为检验标准进行统计学分析。

2 结果

2.1 临床特征

2.1.1 发病年龄 28 d～10岁，其中3月以内22例（30.6%），1岁以内51例（70.8%），＞1岁21例（29.2%）。

2.1.2 基础疾病 30例患儿（41.7%）有基础疾病，包括先天性心脏病9例（12.5%），血液系统恶性疾病7例（9.7%），(其中甲基丙二酸血症5例、糖原累积病Ⅲ型1例、戊二酸尿症1例)；先天代谢性疾病性消化道畸形3例（4.2%）；先天性免疫功能缺陷和早产儿支气管、肺发育不良各2例（2.8%）。

2.1.3 原发感染部位 肺部感染29例（40.3%）；腹腔内感染15例（20.8%）；血流感染10例（13.9%）；淋巴结/皮肤软组织蜂窝织炎8例（11.1%）；中枢感染7例（9.7%）；感染性心内膜炎3例（4.2%）。

2.1.4 受累脏器 造血功能障碍65例（90.3%），55例（76.4%）发生凝血功能障碍，其中Pre DIC 38例（52.8%），DIC 17例（23.6%）；心血管功能障碍54例（75.0%），其中休克代偿期37例（51.4%），休克失代偿期17例（23.6%）；肝脏功能障碍51例（70.8%）；神经功能障碍45例（62.5%）；呼吸功能障碍35例（48.6%），其中急性肺损伤（ALI）13例（18.1%），急性呼吸窘迫综合征（ARDS）22例（30.6%）；胃肠道功能障碍33例（45.8%），其中年龄＜1岁21例（29.2%），表现为麻痹性肠梗阻15例（20.8%）、腹腔内高压4例（5.6%）、腹膜腔内积脓2例（2.8%），年龄≥1岁12例（16.7%），表现为应激性溃疡/胃肠道出血9例（12.5%）、反应性胆囊炎3例（4.2%）；肾脏功能障碍13例（18.1%）。

2.2 炎症、病原学及骨骨髓细胞学检查的分析

2.2.1 急性炎症反应标志物 CRP升高64例（88.9%），PCT升高60例（83.3%）。

2.2.2 病原学检测 24例（33.3%）患儿病原学检测无阳性发现；血/深部痰标本/肺泡灌洗液培养阳性29例（40.3%），分别为耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、肺炎克雷伯菌肺炎亚种各4例（5.6%），大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、肺炎链球菌、白色念珠菌、热带假丝酵母菌各2例（2.8%），耐甲氧西林溶血葡萄球菌（MRSH）、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）、粪肠球菌、克柔念珠菌、近平滑念珠菌各1例（1.4%）；支原体抗体 IgM（MP-IgM）滴度1:12808例（11.1%）；抗EB病毒衣壳抗原（VCA）IgM阳性7例（9.7%）；尿巨细胞病毒包涵体（CMV）-DNA阳性4例（5.6%）。

2.2.3 骨髓细胞学检查 72例患儿中有28例行骨髓细胞学检查。结果显示，粒细胞增生明显活跃者伴有中毒颗粒者11例（39.29%），粒系增生减低或明显减低6例（21.43%）；巨核系成熟障碍、产板巨明显减少9例(32.14%)；红系增生减低或明显减低15例（53.57%），红系增生停滞1例（3.57%），小细胞低色素性贫血2例（7.14%）；巨核系及红系均受累2例（7.14%）。

2.3 预后情况及预后相关因素分析

2.3.1 预后 治愈/好转58例（80.6%），放弃/死亡14例（病死率19.4%），根本死亡原因有DIC/重要脏器出血6例，肝衰竭4例，循环衰竭、脑疝/脑死亡各2例。

2.3.2 与死亡相关的单因素变量分析 与儿童严重脓毒症死亡相关的变量是发病年龄≤1岁，患有血液系统恶性疾病、先天性心脏病、先天性免疫功能缺陷或先天性遗传代谢性疾病等基础疾病；原发感染部位为腹腔内的感染（肠源性脓毒症），感染病原体为EB病毒、休克失代偿期、DIC、以及受累脏器的数目，见表1。

3 讨论

本研究通过前瞻性病例分析发现，严重脓毒症在儿科以婴幼儿好发，年龄越小越易出现多脏器损伤；近半数患儿存在基础疾病，常见的基础疾病，婴儿以复杂型先天性心脏病、先天性免疫功能缺陷、先天代谢性疾病为主，幼儿和年长儿以血液系统恶性疾病为主；好发的原发感染部位依次为呼吸道、腹腔、淋巴结/皮肤软组织；血/深部痰标本/肺泡灌洗液培养阳性率40.3%，病原菌包括G＋球菌13例（18.1%）、G-杆菌10例（13.9%）、真菌6例（8.3%）。

对脏器功能的监测是脓毒症诊断与治疗中的重要部分。心血管功能障碍、脓毒性休克是严重脓毒症常见的致死并发症，且常为其他脏器功能序贯性损伤的始动因素。本研究中有54例（75.0%）出现心血管功能障碍/脓毒性休克，其中37例（51.4%）表现为表情淡漠或意识恍惚，肢端凉，毛细血管再充盈时间≥5 s，中心体温和周围体温差≥3℃，动脉血乳酸值升高，尿量＜0.5 mL/kg.h，或无法解释的代谢性酸中毒，而动脉血压均在正常范围，判断为休克代偿期（早期）或微循环障碍期，积极给予等张生理盐水进行液体复苏，未经血管活性药物治疗，微循环状况均显著改善；另外17例（23.6%）休克失代偿期患儿，虽经积极液体复苏，并同时应用血管活性药物，但其中11例循环功能仍未能改善、病情持续恶性进展、入院24 h内死亡。临床工作中，应高度警惕心血管功能障碍之初期表现即微循环功能障碍的早期识别，早期积极液体复苏、保证微循环灌注有望根本改善患儿预后。同时应注意，严重脓毒症出现微循环功能障碍时可发生CLS，应重视CLS的判断与处理。

表1 72例严重脓毒症患儿临床特征以及与其死亡相关的单因素变量分析 [例（%）]

本研究前瞻性分析发现，造血/凝血功能亦为严重脓毒症最易受损、损伤出现最早的脏器，外周血小板计数进行性下降及中重度贫血是病情危重的早期信号。本文同时对机体凝血功能状态及骨髓造血功能进行检测，发现血小板进行性下降的发生机制：（1）严重感染致凝血功能障碍、大量微血栓形成、血小板过度消耗；（2）严重感染致骨髓造血功能受抑、巨核系成熟障碍。前者的主要治疗措施为抗感染及液体复苏基础上积极抗凝治疗，而后者的根本治疗措施为及时输注单采血小板以预防致命性出血，同时应用大剂量丙种球蛋白（IVIG）及糖皮质激素逆转严重感染所致骨髓抑制。

综上所述，严重脓毒症脏器功能受累序贯发生、微循环功能障碍是其使动环节，治疗的关键是保证有效循环血量以及微循环灌注基础上严密的脏器功能监测和及时有力的脏器功能支持。在脓毒症及其脏器功能的评估中，应遵循“四部曲”：（1）判断病原体入侵（感染）是否诱发脓毒症；（2）各脏器功能的评估，判断是否发生MODS/MOF；（3）明确原发感染部位与病原体；（4）排查有无基础疾病。

[1]邵 敏,刘 宝,王锦权,等.脓毒症患者CD4+CD25+调节性T细胞检测的临床意义[J].湖南中医药大学学报,2011,31(4):8-10.

[2]赵祥文.脓毒症的诊断与治疗[J].实用儿科临床杂志,2008,232(18):1397-1399.

[3]中华医学会儿科学分会急救学组,中华医学会急诊学会儿科组,《中华儿科杂志》编委会.小儿感染性休克(脓毒性休克)治疗推荐方案[J].中华儿科杂志,2006,44(8):596-598.

[4]Levi M,Toh CH,Thachil J,et al.Guidelines for the diagnosis and management of isseminated intravascular coagulation[J].Br J Haematol,2009,145(1):24-33.

Clinical analysis and follow-up study of severe sepsis complicated with multiple organ dysfunction syndrome in childhood

LIU Lian-feng,LImin,YU Yong-hui,WANG Yu-juan,SUN Yin-lan,ZHAO Jin-fang
(Pediatric Intensive Care Unit of ShanDong Provincial Hospital, Ji nan, Shandong 250021, China)

Sepsis;Multiple organ dysfunction syndrome (MODS);Septic shock;Fluid resuscitation

R631

B

10.3969/j.issn.1674-070X.2012.08.022.045.03

2012－03－27

刘连凤（1973－），女，山东济南人，本科，主要从事小儿急救医学。

*于永慧，E-mail：alice20402@126.com。

(本文编辑: 赵 微)