高容量血液滤过对脓毒症患者可溶性髓样细胞触发受体1与血清降钙素原的影响

张 蕾，刘 宝

（安徽省立医院重症医学科，安徽 合肥 230000）

高容量血液滤过对脓毒症患者可溶性髓样细胞触发受体1与血清降钙素原的影响

张 蕾，刘 宝*

（安徽省立医院重症医学科，安徽 合肥 230000）

目的 探讨高容量血液滤过对可溶性髓样细胞触发受体1（sTREM 1）、 降钙素原（PCT）诊断危重症患者脓毒症的影响。方法 将2008年5月至2012年4月在安徽省立医院ICU住院的脓毒症患者74例按照疾病严重程度分为两组：脓毒症组44例，严重脓毒症组30例。其中行高容量血液滤过患者40例。所有入选的74例脓毒症患者在入选当天和第5天行流式细胞术检测血中可溶性骨骨髓样细胞触发受体（sTREM 1）、降钙素元（PCT）水平。比较脓毒症组、严重脓毒症组血中sTREM 1、PCT水平变化。以及比较高容量血液滤过对脓毒症患者血中sTREM 1、PCT的影响。同时选取20例健康人为对照组。结果 脓毒症组sTREM 1（288.9±30.5）、PCT为（9.72±2.59）；严重脓毒症组sTREM 1（310.5±51.7）、PCT为（13.42±5.12) ，严重脓毒症组较脓毒症组sTREM 1和PCT明显升高，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。与常规治疗组比较，高容量血液滤过能更有效的降低脓毒症患者sTREM 1和PCT的异常表达（P＜0.05），纠正失控的炎症反应。结论 脓毒症患者外周血sTREM 1和PCT表达增加，随病情的加重，sTREM 1和PCT水平进一步升高。高容量血液滤过可以调整失控的炎症反应，改善脓毒症患者的抗炎反应和致炎反应失衡。从而显著下调sTREM 1和PCT的表达。

脓毒症；炎症反应；降钙素原；可溶性髓样细胞触发受体 1；高容量血液滤过

脓毒症是由感染引起的全身炎症反应综合征，脓毒症及其并发症MODS是危重患者的重要死亡原因。早期、正确判断危重患者是否并发脓毒症，如果能及时干预，可减少严重脓毒症或多器官功能障碍综合征（MODS）发生的机率，亦是进一步降低危重患者死亡率的关键。

可溶性髓样细胞触发受体 1（soluble triggering receptor expression on myeloid cells-1，s TREM-1）是近年发现的一种新型炎症激发受体，其对于炎症反应的触发和放大具有重要作用[1]。降钙素原（PCT）是降钙素的前体，生理情况下由甲状腺C细胞合成与分泌。正常情况下，体内不能检测到PCT的存在，在脓毒症患者的外周血、肺及肝组织中可被检测到，且被认为对全身性感染具有较好的诊断价值和预警作用[2]。目前有研究认为，sTREM-1和PCT对早期诊断脓毒症及评价脓毒症的严重程度有着重要的意义。

高容量血液滤过既能清除内外源性毒素、炎症介质和细胞因子，又能维持正常抗感染免疫反应，渐成为脓毒症治疗的重要手段之一。但目前有关高容量血液滤过对脓毒症患者可溶性髓样细胞触发受体 1（sTREM-1）和降钙素原（PCT）等指标的影响的临床报道较少。本文就这方面的问题进行了探讨。现将试验结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究为前瞻性随机对照研究。选取2008年5月～2012年4月入住安徽省立医院ICU的脓毒症患者74例，其中包括：腹部外科手术后33例，胸部手术后12例，脑卒中18例，严重多发伤11例。脓毒症诊断标准：根据1992年美国胸科医师学院（ACCP）/美国危重病医学会（SCCM）共识会议制定的脓毒症诊断标准：脓毒症诊断为感染伴全身炎症反应综合征。严重脓毒症诊断为脓毒症伴低血压或低灌注和至少一种器官功能障碍；脓毒症患者临床资料见表1。74例脓毒症患者中完成HVHF患者共40例为试验组（B组）;未行HVHF的脓毒症患者34例入选病例对照组（A组）。选取20例正常人作为健康对照组。

1.2 常规治疗方法

在诊断脓毒症后参照“2004国际拯救脓毒症战役”（SSC）指南给予集束化治疗早期广谱抗生素、液体复苏、预防应激性溃疡、控制血糖、脏器支持和基础病因治疗等。

1.3 血液净化方法

40例患者均采用经颈内静脉或股静脉插管留置单针双腔导管，行连续性血液净化治疗。血液净化仪为百特公司的床旁血液滤过机（Baxter BM 25血滤机），选用高通量滤器（1200，聚砜膜）。采用HVHF技术，治疗参数设定如下：40例患者均采用前稀释法，24 h高容量血液滤过（70 mL.kg-1.h-1）[7]治疗。常规肝素抗凝，置换液处方采用PORTS配方。并根据置换液量调整血流量为200～300 mL/min。脱水量100～250 mL/h。

1.4 监测指标

1.4.1 一般监测指标 制定患者资料记录表，记录患者达到脓毒症诊断当天血气分析、吸入氧浓度、平均动脉压、血白细胞总数、血小板计数、血总胆红素、血肌酐、尿量、格拉斯哥评分等指标。并取各项生理参数和实验室检查结果最差值进行序贯脏器衰竭评分（SOFA）评分。

1.4.2 sTREM 1及PCT的检测方法 符合脓毒症诊断标准的患者于入ICU当天及治疗5天后清晨空腹平卧位采肘静脉血10 mL，分离收集血清，-80℃冻存。采用ELISA法测定sTREM 1及PCT，严格按照试剂盒说明书操作。另20例健康者作为对照组同期进行试验。

1.5 统计学分析

所有数据用SPSS 13.0统计软件包进行分析。计量资料用“”表示，作成组t检验和单因素方差分析。治疗前后比较采用配对t检验。相关分析采用peason相关分析。计数资料作x2检验。在P=0.05的水平上做主要效应的显著性检验。

2 结果

2.1 脓毒症患者各亚组临床资料比较

脓毒症患者两个亚组年龄，性别构成比等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。血乳酸水平、APACHEⅡ评分、氧合指数两组间比较差异均有统计学意义（P＜0.05），结果见表1。

表1 3组患者临床资料的比较（例，）

表1 3组患者临床资料的比较（例，）

组别 n 男/女 年龄(岁) 氧合指数（kPa）APACHE II血乳酸水平（mmoL.L-1）脓毒症组严重脓毒症组443024/2017/1357.1±14.258.1±15.936.2±8.026.5±9.1a 9.4±2.716.6±4.11.6±0.92.6±0.8 t（或x2） 0.032 0.814 4.629 5.314 3.833 P 0.857 0.418 0.00 0.00 0.00

2.2 脓毒症亚组与健康对照组间外周血sTREM 1与PCT表达的比较

脓毒症患者sTREM-1与PCT表达较正常人明显升高（P＜0.05），其中严重脓毒症组sTREM-1与PCT表达又较脓毒症组明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 脓毒症亚组与健康对照组间外周血sTREM-1与PCT表达的比较（例，）

表2 脓毒症亚组与健康对照组间外周血sTREM-1与PCT表达的比较（例，）

注：与正常对照组比较*P＜0.05；与脓毒症组比较#P＜0.05。

组 别 n 年龄(岁) sTREM 1（pg/L） PCT（ng/L）正常对照组 20 55.6±11.8 210.9±37.8 0.39±0.23脓毒症组 44 57.1±13.1 288.9±30.5* 9.72±2.59*严重脓毒症组 30 58.4±13.5 310.5±51.7*# 13.42±5.12*#F 1.522 86.43 27.48 P 0.219 0.00 0.00

2.3 脓毒症患者sTREM 1与PCT和APACHE II评分的相关性分析

sTREM 1与APACHE II评分成正相关（r=0.819，P=0.01水平）。PCT也与APACHE II评分成正相关（r=0.751，P=0.01水平）。

2.4 脓毒症患者HVHF组和常规治疗组患者死亡率的比较

病例对照组（A）和HVHF（B）两组患者中脓毒症、严重脓毒症的构成比，差异无统计学意义（P＞0.05）。病例对照组死亡率35.3%（12/34），HVHF组死亡率15%（6/40），两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.5 HVHF对脓毒症患者sTREM 1与PCT表达的影响

病例对照组（A）和HVHF（B）两组患者中脓毒症、严重脓毒症的构成比，差异无统计学意义（P＞0.05）。开始治疗前，试验组和病例对照组相比较：APACHE II评分、sTREM-1与PCT等指标差异无统计学意义（P＞0.05）。试验组经治疗5天：APACHE II、sTREM-1与PCT值较治疗前明显降低，差异有显著统计学意义（P＜0.01）。病例对照组经一般治疗后，APACHE II、sTREM 1与PCT较治疗前降低，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者治疗5天后比较，B组患者APACHEII评分、sTREM-1与PCT值较A组明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。结果见表3。

3 讨论

如今脓毒症的临床诊断依然困难。由于缺乏早期对于脓毒症诊断的特异性指标，易导致抗生素的不规范使用，常造成多种微生物的耐药性，进一步导致脓毒症治疗的困难加重。因此，在细菌培养结果出来之前，早期鉴别危重患者是否合并脓毒症，早期诊断及治疗对危重症患者的预后有极其重要的意义。故寻找一些特异性指标来早期诊断脓毒症十分必要。

TREM是表达于髓样细胞上的免疫球蛋白超家族成员，目前已经确认的成员共6个。Bouchon等研究发现TREM-1选择性表达在中性粒细胞和单核巨噬细胞上，能诱导肿瘤坏死因子、白介素-1等炎症细胞因子，可触发并放大细菌和真菌感染后的细胞因子级联反应，在炎症的发生发展过程中起重要作用。而sTREM-1在感染过程中特异性的释放入血液或体液，有研究发现TREM在重症感染患者血液中表达明显升高，提示可能是感染性疾病新的预警指标。

在本研究中，我们发现严重脓毒症组患者血中的sTREM-1和PCT水平较脓毒症组和对照组明显升高，差异有显著统计学意义（P＜0.01）。并且均与APACHE II成正相关。这与以上国内外的研究相类似。提示sTREM-1和PCT参与了脓毒症的发病机制，其水平的变化对于早期预测脓毒症有重要的临床意义，并能够较准确的预测患者的预后。

表3 HVHF对脓毒症患者sTREM-1与PCT的影响

高容量血液滤过（high-volume hemofiltration HVHF），能更有效的滤出清除大量炎性介质、细胞因子、调控细胞免疫功能，针对失控炎症反应的发病机制环节发挥治疗作用，重建免疫平衡，被视为是危重症抢救的极具临床应用前景的重要治疗手段。HVHF作为一种新的治疗方式，临床应用报道仍然十分有限。我们采用HVHF 技术，观察到经HVHF治疗，脓毒症患者死亡率较常规治疗组明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。我们进一步观察到HVHF能明显降低脓毒症患者APACHE II评分、sTREM-1与PCT等指标。有研究显示sTREM-1与PCT能敏感地反映机体内毒素水平。受体内炎症介质IL 6和IL 8水平的调控，与脓毒症的严重程度密切相关。这与我们的试验相一致。但是HVHF对sTREM-1与PCT调控的具体的作用机制不清楚，我们推测可能与HVHF有效的清除了体内的致炎因子 IL 6和IL 8水平，以及内毒素水平，改善了机体的免疫平衡状态有关。具体的作用机制有待进一步试验研究。

当然， HVHF对脓毒症患者死亡率的有益影响绝不仅仅是因为清除了大量炎症介质，调整了免疫平衡紊乱的单一因素。同时，还与清除了血管外肺水改善肺水肿，持续的清除内外源性毒素及体内的代谢废物，维持患者机体内水电解质酸碱平衡等因素密切相关。而对于急性脑水肿、急性肾衰、心衰少尿的患者HVHF能控制液体平衡，稳定内环境，为静脉补充药物及营养支持等传统治疗创造了条件，从而能够改善患者的预后。

总之， HVHF能够明显改善原发病控制的脓毒症患者的炎症反应状态以及患者体内水电解质酸碱平衡，而机体内环境越稳定，致炎反应和抗炎反应得到很好的平衡，患者存活的机会越大。当然由于目前样本例数尚少，存在一定的局限性。尚须进一步的大样本研究。

[1]杨朴强,顾 勤,刘 宁,等.可溶性髓样细胞触发受体对感染性疾病的诊断价值.中国呼吸与危重监护杂志,2010,9(2):213-215.

[2]Celik IH,Demirel FG,Uras N,et al.What are the cut off levels for IL 6 and CRP in neonatal sepsis[J].J Clin Lab Anal,2010,24(6):407-412.

Effect of high-volume hemofiltration on sTREM-1 and PCT in patients with sepsis

ZHANG Lei, LIU Bao
(Department of Critical Care Medicine, The Affiliated Provincial Hospital of Anhui Medical University,Hefei, Anhui 230001,China)

sepsis；procalcitonin；pulse; soluble triggering receptor expression on myeloid cells 1;high volume hemofiltration

10.3969/j.issn.1674-070X.2012.08.027.055.03

〔Absrract〕Objective To study the level and significance of sTREM-1 and PCT in peripheral blood of patients with sepsis and evaluate the effects of high volume hemofiltration(PHVHF) on them. Methods 74 patients with sepsis in ICU of Anhui provicial hospital were studied from may 2010 to april 2012. Patients were divided into two groups: sepsis group(n=44), severe sepsis group(n=30). The expression of sTREM-1 and PCT of 74 patients on the day 1 and day 5 was detected. The comparision in the expression of sTREM-1 and PCT within groups was made. 40 patients receiving HVHF treatment .The effects of HVHF on the patients were evaluated .Twenty healthy individuals served as controls. Results The expression of sTREM-1 and PCT was the higher in the severe sepsis group than in sepsis group (P＜0.05). Compared with control group, our study indicated that high volume hemofiltration could decrease the abnormal expression of sTREM-1 and PCT more efficiency than routine treatment. Conclusion The expression of sTREM-1 and PCT was increased in sepsis patients and the level were correlate with the severity of sepsis,suggesting that they may play an important role in pathogenesis of sepsis. High volume hemofiltration could decrease their expression effectly. HVHF could rebuild inflammation balance so may be used as one treatment of regulating SIRS on sepsis patients.

2012－06－30

*刘宝，Email: zhouss108@163.com。

（本文编辑 马宏宇）