基于信息平台的医疗质量监管

■ 王 冬 薛万国

1 医疗质量监管进入信息时代

医疗质量监管涉及到医疗工作的全过程，典型工作包括质量指标统计分析、关键环节质量检查、不良事件监督等等。由于人工信息获取、汇总、评估手段的限制，传统的医疗质量监管工作多采用事后统计、抽检、被动上报等方法，存在着覆盖不全、效率低下、被动应对、终末管理的局限，影响了医疗质量监管的有效性。以医院感染管理为例，有研究显示，依靠人工上报方式，感染病例漏报率达10%～20%甚至更高[1,2]。这些局限的根本原因在于监管部门难以实时、全面地掌控医疗各环节的信息。

随着医院信息化的快速发展，IT技术逐步应用到医疗过程的方方面面，医疗信息的获取能力正在发生很大变化。从介入广度上，从临床医生、护士的医疗记录到医技科室的检查结果，直至包含各类医疗信息集成的电子病历正在实现；从介入深度上，从早期的终末环节如病案科、收费处信息录入发展到门诊挂号、分诊、就诊、交费、取药的全过程信息采集，病房的医生、护士、床旁的信息采集，检查全过程管理，手术过程各环节的信息采集；从实时性上，从过去的以事后录入为主发展到窗口、床旁、医疗设备等的实时、同步信息采集。所有这些为医疗质量监管进入IT辅助下的信息化时代奠定了基础，为开展实时、主动的质量监管创造了条件。

充分利用来自各环节医疗活动的信息源，通过信息的融合、加工分析，获得医疗质量监管所需的信息，是建立医疗质量监管信息平台的目标，也是医疗质量监管进入信息化时代的标志。

2 医疗质量监管信息平台的构建

围绕医疗质量监管需求，信息平台的构建包含监管主题确定、信息流程设计、源数据集成、数据加工分析、结果信息展现几个环节。下面以我院医疗质量监管信息平台（见图1）为例，说明这几个环节的实施。

2.1 监管主题确定

图1 医疗质量监管信息平台结构

医疗质量问题主要涉及医疗活动的及时性、安全性、有效性。其中，及时性监管指对医疗活动时间的监管，如上级医生查房、会诊响应时间等；安全性监管指对不良医疗活动的监管，如滥用药物、医院感染等；有效性监管指对医疗质量指标和无效医疗活动的监管，如重复住院、二次手术等。风险医疗质量监管信息平台的功能应围绕管理者关注的这些医疗质量主题进行设计。由于不同的医疗质量问题的监管需要特定的信息源支持，在确定信息平台的监管主题时还必需考虑信息系统覆盖水平和信息源的支持情况，在功能需求与信息支持之间进行互动设计。我院医疗质量监管信息平台已经实现的主题功能包括：病案质量监管[3]、合理用药监管[4]、医院感染监测[5]、会诊监管、手术质量监管、临床路径监管等功能。这些功能主题是伴随我院信息系统的不断扩展而逐步建立起来的，还将不断增加新的功能。

2.2 信息流程设计

在监管功能主题确定之后，就要围绕功能主题选择信息的采集路径，即选择信息从哪里抽取。采集路径的选择应遵循原始、直接的原则，尽可能使用从业务活动发生的地点、时间、用户采集的业务信息。在实际环境中，存在以下几种情况：

2.2.1 直接获取。如：对于滥用药物的监管选择从医生处方以及医嘱中提取信息；对于病案质量的监管选择从医生书写的电子病案中提取信息。

2.2.2 间接获取。虽然信息不能从业务现场实时采集得到，但可以通过其它环节获得。如：医生用药可以通过收费信息获得；上级医生查房可以从病案记录中获得等等。

2.2.3 多渠道获取。一些监管主题在实现时比较复杂，涉及到多个环节的业务信息。如：抗生素使用监管既涉及医嘱信息，也涉及患者手术时间信息、医生资质信息；医院感染监测更是涉及到微生物检验、医疗、护理、手术等多环节信息。

2.2.4 补充采集。多数情况下，现有的业务信息决定了监管功能的实现，但也存在监管需求与业务信息系统的互动。如：为实现院内会诊及时性的监管需要掌握会诊的申请时间、接受时间和完成时间，在手工申请会诊模式下无法实现，为此在医生工作站中增加院内会诊相关功能。

2.3 源数据集成

监管信息来源于业务数据，监管信息系统对业务数据的使用有以下三种情况：

2.3.1 直接使用。监管信息系统直接共享业务信息系统的数据进行处理分析。这适用于处理分析工作较为直接与简单，不会对业务系统造成影响的情况。如：病案质量监管，患者二次手术监管、院内会诊监管等。

2.3.2 复制数据。监管主题对数据需要作较为复杂的分析，可能影响业务系统的性能，或者因数据分析需要对业务数据进行结构重组。这两种情况都需要独立于业务信息系统的监管数据平台，其数据从业务信息平台中复制得到。如：合理用药监管需要对用药情况进行各种分析，将处方、医嘱等数据复制到相对独立的监管平台上。

2.3.3 数据集成。对于涉及多个业务环节的情况，由于其业务信息系统可能来自不同的厂商，在数据能够利用之前，需要对来自异构系统的数据进行集成和规范化，建立统一的数据模型。以医院感染监测为例，其原始数据包括微生物检验结果、患者生命体征、护理操作、医师用药、手术记录、临床症状等，需要将多个系统的数据抽取、集成、规范化，建立以医院感染监控为主题的监测数据平台。

在我院的医疗质量监管信息平台设计中，是上述三种情况的混合，分别针对不同的监管主题采取了不同的后台数据处理方式。

2.4 数据加工分析

数据加工分析就是围绕医疗质量监管主题所包含的质量控制规则，对业务进行分析处理，得到所需的质量信息。简单规则如：普通会诊24小时完成、单次用药不超过说明书剂量；较复杂的规则如：预防性用药不能联合使用抗生素；特别复杂的规则如医院感染病例的自动判别等。监管信息系统设计中要提供一定的灵活性，允许监管人员根据需要设置判断条件。系统设计也要提供较高的智能性，使得判断更加准确。如，在感染监测系统中除了判断微生物检验结果、体温指标外，还能对病历中记录的患者症状进行模糊分析，将大大提高判断的准确性。

2.5 结果信息展现

医疗质量监管的主题较多，每个主题在技术实现时都相对独立，实现时间有先后，采用的技术平台也不尽相同。为了给质量管理人员提供一个统一的监管平台入口，需要把各类监管的结果以统一的方式进行呈现。采用WEB浏览技术实现结果信息展现和用户交互是集成监管平台界面理想的选择。

3 医疗质量监管信息平台的有效利用

3.1 增强信息化质量管理意识

信息化医疗质量监管是对传统医疗质量管理模式的变革，实现这一变革需要管理人员增强依托信息化手段的质量管理意识。首先，管理人员要密切关注医院信息化的进展，了解哪些环节的医疗活动已经纳入到信息系统管理之中，提出医疗质量监管主题，规划信息采集路径，引导与驱动监管信息化平台的建设。其次，要改变过去依靠人跑、抽查、上报的工作习惯，建立信息化条件下的医疗质量监管工作制度与工作流程。医疗质量监管信息平台只能在持续使用中和新需求驱动下不断完善与扩展。

3.2 抓好原始数据质量

医疗质量监管信息平台能否提供及时、准确的监管信息关键在于原始业务数据的质量。在信息行业流传一句话，“进去的是垃圾，出来的也是垃圾”。如果一线的用户不能够按照要求采集业务数据，则医疗质量监管信息本身就没有质量。以院内会诊监管为例，必须要求医生通过医生工作站申请会诊，承担会诊的科室和医生也必须通过信息系统响应会诊并记录会诊结果，只有这样管理部门的监管才能看到会诊活动的实际情况。这要求管理部门要经常监督信息系统的使用情况，保证数据质量，发现问题，及时纠正。

3.3 建立质量信息的反馈机制

要发挥医疗质量监管信息化系统的效益，就要做好质量信息的反馈，做到医疗质量监管的闭环式管理。质量信息的反馈有两种途径，一是管理部门以数据说话，做好医疗质量问题讲评。通过院周会、科室查房、专题问题分析会等，把质量问题与相关科室与人员见面，真正起到改进管理的作用。二是通过信息化手段，把管理人员和信息系统自动发现的问题反馈给相关责任人。例如，病案质量问题、疑似感染的病例直接通过医生工作站反馈给责任医师，直接干预到医疗过程中。

[1] 张晓炜,孟黎辉,郑佳, 等.医院感染漏报率不同统计方法的探讨[J]. 中华医院感染学杂志, 2006, 16(1):26-28.

[2] 张午声, 薛凌波, 缪慧英. 有效降低医院感染漏报率的路径[J]. 中华医院感染学杂志, 2008, 18(2):235-236.

[3] 杨翔宇, 高艳华, 霍小青, 等. 网上电子病案检查的优越性和局限性[J]. 中国病案, 2006,7(5):26-28.

[4] 张震江,王昆, 张勇,等.药品安全监管信息分析系统的设计与实现[J]. 中国数字医学, 2012,7(3):47-49.

[5] 邢玉斌,索继江,杜明梅,等.医院感染实时监控系统的开发与应用[J].中华医院感染学杂志,2011,21(24):5241-5243.