无过错医疗损害补偿机制的构建

刘兰秋 郑雪倩

当前，我国在医疗损害赔偿问题上主要采行过错责任原则，但很多医疗损害的发生并非因过错所致。这决定了在我国目前的法律框架下，对患者医疗损害的救济往往是不充分的。本文拟探讨无过错医疗损害的涵义、特征及构建无过错医疗损害补偿机制的必要性，提出契合我国实际、兼具科学性与可行性的无过错医疗损害补偿机制的政策建议。

1 无过错医疗损害含义

医疗损害是指患者在医疗活动中所受到的一切负面的医疗结果，包括因医师过失和非因医师过失而发生的并发症、医疗意外、医疗事故等负面的医疗结果。其中，医疗活动是指医疗机构及其医务人员借助其医学知识、专业技术、仪器设备及药物等手段，为患者提供的紧急救治、检查、诊断、治疗、护理、保健、医疗美容以及为此服务的后勤和管理等维护患者生命健康所必需的活动的总和[1]。

以医疗主体的医疗活动对医疗损害的发生是否存在过错为标准，医疗损害可分为有过错的医疗损害与无过错的医疗损害。有过错的医疗损害，是指医疗损害是由于医疗主体有过错的医疗行为所致，此种医疗损害具有可归责性。进一步分析过错的主体，又可将有过错的医疗损害分为因医方过错所致的医疗损害和因医方之外的其他相关医疗主体所致的医疗损害，前者如因医院的管理行为和医生的手术行为、药剂师的给药行为、护士的护理行为等医疗行为所致的医疗损害；后者非因医院管理和医疗行为所致，如因药品、医疗器械生产厂家过错导致的药品、医疗器械等医疗产品质量瑕疵致损情形；无过错的医疗损害，则是指相关医疗主体的医疗行为对损害的发生并无主观过错的情形，包括如下两种情况：医疗机构的管理行为和医务人员的医疗行为不存在过错却造成损害后果，和在药品、医疗器械、血液等医疗产品使用中所致的无过错医疗损害（如药品不良反应）。狭义无过错医疗损害仅指前者，即医疗机构的管理行为和医务人员的医疗行为不存在过错却造成损害后果的情况，广义无过错医疗损害也将药品不良反应、无过错输血等情形包括在内。如无特别说明，本文所指无过错医疗损害是就其狭义而言。

2 无过错医疗损害的特点及其补偿机制的重要性

无过错医疗损害具有客观性、普遍性、损害严重性、无可归责性等特点。尽快构建适合我国国情、科学有效的无过错医疗损害补偿机制对于保障医患双方的合法权益、保证医疗秩序的顺利进行、促进医学事业的健康发展都具有重要意义。

2.1 无过错医疗损害的客观性

当前，医疗安全已成为一个世界性话题，各国纷纷采取多种措施来保障和提升医疗安全。然而，医学自身存在的不确定性及医务人员作为人的局限性决定了医疗行为的高风险性，即使医务人员尽到了法定注意义务，医疗损害的发生也不可能完全避免。无过错医疗损害的客观性就是指这种医疗损害与医学、医疗相伴而生，其发生具有难以避免性，不以人的主观意志为转移。在此意义上，无过错医疗行为所致患者损害具有必然发生的特点，即便医疗机构及其医务人员和其他相关主体尽到了最高的注意义务，在某些情形下此种损害仍然难以避免。

2.2 无过错医疗损害的普遍性

无过错医疗损害的普遍性是指在不同的国家和地区，在不同国家和地区的不同的医疗机构内，在医疗机构内的不同的诊疗主体和诊疗行为中都可能会发生相当数量、不同形式的无过错医疗行为致患者损害的情况，即便医疗技术非常发达、管理水平较为先进的地区和机构也是如此。以美国为例，哈佛大学法律系教授Paul Weiler领导的医疗事故调查组于1986年接受了纽约州政府的委托，对1984年当年全纽约州51家医疗机构随机抽样取出31429份病历（神经科病历除外）进行实证研究，以探明医疗损害的发生比率，研究医疗纠纷的解决途径。报告指出，医疗纠纷的真正原因在于广大患者有医疗损害却得不到相应的补偿。调查显示，美国医疗损害事件的发生率约在3%左右，其中由于医疗过失引起的只占27.6%，即医务人员过失责任比例不到三成，另有近72%的医疗损害非因医务人员的医疗行为过失所造成，而由医疗高风险性及不确定性等非医疗过错引起[2]。

2.3 无过错医疗损害的严重性

无过错医疗损害的严重性是指此种损害一旦发生，无论对于医方还是患方，尤其是对于患方将构成严重打击，不仅患者的身体健康甚至生命会受到直接威胁或剥夺，而且对患方的精神和经济上也会带来重大打击。此种损害发生后，往往也会对医疗机构产生重大的负面影响。

2.4 无过错医疗损害的无可归责性

无过错医疗损害的无可归责性是指医患双方及其他相关主体对于此种损害的发生均无过失，损害完全是由于意外事件等原因所致。从该意义上而言，无过错医疗损害是医学本身固有风险的一种体现，是医学和医疗事业造福于人类、为人类带来健康和福祉所必然产生的结果，也是人类所必须容忍的不良医疗后果。对于这种固有风险所致的损害，因医患双方都无过错，无论是单独让医方承担还是让患方承担，或者由医患双方均担，都不是可行的解决方法。

有法谚曰“有损害，即有救济”。尽管无过错医疗损害的发生具有客观普遍性，但我国目前并不存在相应的风险分担和损害补偿/赔偿机制，并未对非医疗过失导致的医疗损害设定相应的救济途径。2010年7月1日开始实施的侵权责任法仍然确立了以过错责任为基础的医疗损害赔偿原则，对医疗损害赔偿问题主要采行过失责任主义。这决定了在我国当前的法律框架下，对患者医疗损害的救济必定是不充分的，患者合理正当的关于医疗损害赔偿/补偿的诉求往往难以实现，“有损害没有救济”的社会现状也会对医患关系和医疗秩序构成重大威胁，往往在一定程度上激化本已紧张的医患关系，使“医闹”现象愈演愈烈，成为和谐社会建设过程中的不和谐音。而且，由于缺乏法律的明确规定，当前我国实践中无过错医疗损害在解决过程中存在一定混乱和失序状态，不利于对医患双方正当权益的维护，也在一定程度上影响我国医疗卫生事业的健康发展。对此，我国应尽快完善医疗损害救济制度，构建起契合我国实际、切实有效、科学合理的无过错医疗损害补偿机制，以实现医疗损害的合理分担和对医疗损害被害人的充分救济，保障医疗秩序的正常进行，促进医患关系的良性发展与和谐社会的顺利构建。

3 构建我国无过错医疗损害补偿机制的原则

无过错医疗损害的客观性、普遍性、损害严重性、无可归责性等特点决定了在构建我国无过错医疗损害补偿机制时，应该秉持在全社会范围内分担此种损害的原则，社会国和法治国的理念则要求构建无过错医疗损害救济机制的过程中应坚持政府主导和以法律的形式推进等原则。

3.1 在全社会范围内分担无过错医疗损害

鉴于无过错医疗损害的客观性、普遍性、损害严重性、无可归责性等特点，在构建无过错医疗损害补偿机制时，就应基于社会连带的理念将其定位于社会保障制度下。社会连带是指个人与个人、个人与群体、群体与群体之间的相互渗透、相互依存的状态[3]。基于社会连带理念，发展出社会“共同体责任”思想，即在正常的情况下，某些个人因天灾人祸所遭受的危难或实际上的损害，其实群体中的每个人都有遇到的可能，所以只有幸与不幸，而不是遭受损害者个人的问题。因此，就全体国民而言，在对抗此种事故时，其利害关系一致，在团结互助的社会连带意识下，应以整体力量协助个别受害者，而不应归责于个体的个别命运[4]。在全社会范围内分担无过错医疗损害有利于实现对患者的充分救济，同时有助于预防、减少和化解因此引发的医疗纠纷，维护正常的诊疗秩序和医疗机构的正当权益，促进医学和医疗事业的健康发展。如有学者指出，在无过错输血感染情形下，无论是由医疗机构，还是由生产者或血液提供者完全负担赔偿责任，都太过于严苛。因此应当推进我国医药卫生领域的责任保险制度和赔偿基金制度的建设，通过责任保险或者赔偿基金制度，由全社会分担输血损害风险。这符合广大患者的利益，也不至于使医疗机构承担过重的赔偿责任，有利于我国医疗卫生事业的发展[5]。

3.2 政府应发挥主导作用

基于社会国的理念，在构建和维系无过错医疗损害救济机制过程中，政府应发挥主导作用。社会国原则是我国宪法的基本原则之一，我国宪法第14条第4款、第42条第2款和第4款以及第45条的规定，都体现了社会国原则的基本要求[6]。现代之社会国理念，肇始于19世纪中叶之欧陆，可谓对于工业革命及资本主义兴起后所引发社经问题的一种反思与因应，旨在要求国家积极促进并维系社会正义与社会安全。自由法治国家理念助长了工业革命后资本集中、经济强权滥权、贫富差距急剧增大，各种社会问题接踵而来，故倡议国家应提出具体社会政策并积极落实，以照顾社会经济上之弱者，转变为强调国家具有追求社会正义及促进人民福祉目的。为达此目的，国家公权力负有积极介入人民社会经济生活领域之作为义务[7]。社会国原则之内涵，乃系对社会经济上较低阶层者利益之维护、对弱势者及需要协助者的维护。换言之，除了贫民扶助、社会保险、劳工保障外，尚可将广泛的生存照顾给付含括在内。一般而言，采用社会国原则的国家，政府有义务提供给付、服务，进行经济与社会的干预，其目的在于保障机会之均等与公平，积极地实现社会正义，维护人民基本安全，增进人民最大福祉[8]。社会国原则的内涵具有高度的不确定性与开放性，诸如建立合理均衡的社会秩序、维护社会安全、确保合乎人性尊严及生活条件、缩短社会贫富差距、公平分配社会负担等，均属社会国原则的必要内涵[9]。国家基于社会国原则的要求，而具有保障个人经济生活安全之义务，故当民众面临个人无法承受之风险威胁时，国家有义务出面解决，此乃所谓基于社会国原则而来之国家责任[10]。

无过错医疗损害尽管主要发生在医疗机构内的患者身上，但它作为医疗所固有的风险，作为与医疗卫生事业相伴而生的“副作用”，并不仅仅与医疗机构和患者及其他相关主体有关，而是事关社会公共利益，影响到医疗秩序的顺利运行和公民生活的安全保障，在相当程度上影响着社会的稳定和公民的福祉。因此，结合本国实际构建并维系科学合理、切实有效的无过错医疗损害补偿机制，尽快填补此种损害，本属于政府公共事务的应有之义。政府应承担起必要的责任，投入一定资金，主导建立并维系合乎本国实际的无过错医疗损害补偿机制，强化政府的社会服务职能。

3.3 以立法的形式推进制度的构建

无过错医疗损害补偿机制在出资主体、筹资机制、运行主体、补偿范围、补偿程序方面的制度设计会对相关主体的切身利益产生重大影响，应该通过立法的形式，建立起能够调整政府、医疗机构、医务人员、患者及其他相关主体之间多方面关系的风险分担和补偿机制，确保无过错医疗损害补偿机制的建立和运行都在法律的轨道内规范进行。当然，在正式立法之前，可以在某一范围内开展调研和试点工作，以积累制度建设的经验，发现运行中的问题，待取得一定经验、各方面的立法条件都臻于完备之时，再进行立法。关于无过错医疗损害补偿机制的立法，至少应该包括如下事项：无过错医疗损害补偿机制的运行主体、适用范围、补偿对象、补偿要件、适用程序、救济途径、资金来源等。

4 构建我国无过错医疗损害补偿机制的制度设计

由于无过错医疗损害的具体情形多种多样，因此在构建这一补偿机制时，也应该遵循多元化、多渠道、有针对性的原则，探讨更具可行性、科学性的补偿费用筹资机制。同时，基于在全社会分担非医疗过错所致损害的原则，无过错医疗损害补偿机制下的出资主体应该包括尽可能广泛的群体。结合我国的具体国情，可以考虑建立无过错医疗损害补偿基金，同时建立患者就诊医疗风险基金制度和商业性的医疗意外保险。政府也应该通过充分发挥保险社会管理功能，发挥保险杠杆作用，调整社会矛盾，有效化解医疗纠纷等多种途径。

4.1 建立无过错医疗损害补偿基金

结合我国当前的具体情况，可以考虑建立由政府主导，政府、医疗机构、医疗产品生产/经营企业、医务人员及患者等多方主体依据一定标准共同投入不同额度资金的无过错医疗损害补偿基金。之所以将患者作为补偿机制的出资人之一，是因为患者作为医疗行为的直接利益相关者，也是所建立的补偿机制的直接受惠者，理应在门诊、入院时支付一定的保险金，当然其所交付的费用额度应考虑病种及风险的大小等多方面因素。之所以将医疗机构和医务人员作为非医疗过错致损补偿机制的出资方，也是因为医疗机构作为医疗行为的实施场所，是医疗意外伤害风险的高发地带。建议医疗机构根据其整体规模、医疗质量水平、总体工作量、以及往年赔付金额等因素确定每年投入风险基金的金额。这样可以要求医院加强自律，通过内部管理控制医疗风险，否则医院将交付更多的风险保险金。对广大的执业医护人员而言，建议根据其工作性质，职称以及往年赔付额度，缴纳相应的费用。越是往年赔付较多的医务人员，参保金额应该越多[11]。

4.2 建立患者就诊医疗风险基金制度和商业性的医疗意外保险

除上述措施外，还可考虑建立患者就诊医疗风险基金制度和商业性的医疗意外保险等辅助措施。患者就诊医疗风险基金制度是指患者在就诊时在挂号费中多交一定的小额费用，如门诊多交1元钱和住院多交10元钱保险费，成立患者就诊医疗风险基金，用来救济、补偿医疗过程中发生的无过错医疗损害。此外，保险公司还应开发并完善医疗意外险等险种，由保险公司按商业运作方式设立医疗意外损害赔偿保险，并将其设为法定保险。医疗机构更应鼓励医生和患者通过自行购买手术、麻醉、产科等意外险，进行充分的自我保障。

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