黄色肉芽肿性胆囊炎的影像学表现—附15例报告

袁建南，吴佳明，周钱江

黄色肉芽肿性胆囊炎（xanthogranulomatous cholecystitis,XGC）是以胆汁肉芽肿、增生性纤维化及泡沬细胞为特征，并易与周围脏器粘连形成肿块，在临床上比较少见，临床上易将其误诊为胆囊癌。本文收集了2005 年9 月—2010 年12 月经手术病理证实的XGC共15例，对其影像学表现进行分析。

1 材料和方法

1 临床资料 本组共15 例，男9 例，女6 例；年龄41～82 岁，平均65.5 岁。病程4 个月～10 年，平均2.5年。临床表现均有右上腹痛，4 例伴有发热，3 例伴皮肤巩膜黄染，莫菲征阳性2例，可扪及右上腹包块4 例。肿瘤标志物检查，6 例CA19－9 升高(正常值小于35 U/mL)，分别是43.6、48.9、75.1、115.9、250.8、450.0 U/mL。

2 方法

采用Philips MX8000 CT机, 扫描范围从膈顶到十二指肠水平部，层厚6.5 mm,条件：120KV，200 mAs。分别行平扫和动脉期、门脉期增强扫描。10例应用体部相控阵列线圈；采用GE 公司超导磁共振仪，常规轴位扫描,范围自膈顶至肝下缘，层厚8 mm，间距1 mm，扫描序列包括：⑴FSE 序列T1WI(TR 500～600 ms，TE 14～21 ms)，T2WI (TR 6000～8000 ms，TE 85 ms)；⑵扰相梯度回波(SPGR)动态序列(TR 150～180 ms，TE 2.0 ms，翻转时间40 ms，翻转角,翻转角60°)。

3 结果

3.1 影像学表现 CT表现：胆囊壁不均匀增厚，厚度0.8～3.5 cm；其中6 例局限增厚,增强后动脉期呈“夹心饼干”样强化，囊壁内可见数个呈环状强化的低密度小结节（图1）。 9例胆囊壁呈弥漫性增厚,增强后6 例动脉期呈“夹心饼干”征，其间低密度结节可见薄环状强化，门脉期,肌层强化渐渐明显,低密度结节部分充盈；3 例多发结节环绕囊壁呈“栅栏”样或“分隔”样改变（图2）。13例显示胆囊黏膜线完整,2例中断。胆囊结石10例,胆总管结石4例。

图1 胆囊壁局限性增厚,胆囊颈部高密度结石（△）,增强后示增厚胆囊壁内见两枚薄环状强化结节

图2 胆囊壁弥漫性增厚, 增厚胆囊壁内见多发低度结节增强后呈栅栏样排列，囊腔缩小

10例MRI表现:局限性增厚4例，弥漫性增厚6例。10 例胆囊壁信号不均，T1WI 上结节呈等或略低信号,部分病灶呈稍高信号（图3）,T2WI 呈略高信号或高信号（图4）。动态增强，胆囊壁显示增强，壁内T2WI 上稍高信号结节早期呈轻度强化，晚期明显强化，但胆囊壁内T2WI高信号结节始终无强化。3.2 病理所见 大体标本显示胆囊壁局限增厚（6例）及弥漫增厚（9 例），10 例胆囊浆膜面不光整。2例黏膜线中断，胆囊切面可见0.5～2.5 cm大小结节，呈黄绿色。标本用10%福尔马林固定，常规包埋切片、HE染色，镜检发现典型黄色肉芽肿结节。

图3 T1WI表现为增厚胆囊壁内可见稍高信号结节

图4 T2WI表现为增厚胆囊壁内可见多枚高信号结节，部分呈栅栏样排列

4 讨论

XGC 是一种良性但具有侵袭性生长特点的胆囊炎性疾病，由McCoy 等首先所报道并加以命名。国内外多数学者认为，由于炎症、结石嵌顿、胆汁淤积等因素，导致Rokitansky-Aschoff(R-A)破裂，形成黏膜溃疡，胆汁进入胆囊壁，诱发迟缓型变态反应，引起黄色斑块样或蜡质样肉芽肿形成。其中胆囊壁内肉芽肿结节是构成XGC 影像学特异性征象的病理学基础。XGC的CT表现国内外已有多篇报道[1]，可表现为：⑴局限性胆囊壁增厚单个结节动脉期边缘见环状强化，弥漫性增厚病例动脉期呈“夹心饼干”样强化，门脉期可见多发低密度结节，部分多结节可呈栅栏状或分隔样。⑵胆囊黏膜线可完整或部分完整。⑶胆囊壁增厚明显者，可使胆囊腔明显变窄，但不闭塞。6例局限性增厚病例，增厚囊壁内低密度结节可为数个，并见薄环状强化；9例弥漫增厚病例，增厚囊壁内多个低密度结节，部分结节见薄环状强化，门脉期可持续存在；部分结节边缘未见强化环。与文献报导一致。均未见到肝内胆管扩张。XGC 的MRI 表现,国内外仅有少数文献报道[2-3]，主要征象为：⑴胆囊壁增厚且信号不均，壁内单个或多个结节状异常信号区，T1WI 上呈等或稍低信号，少数为稍高信号，T2WI 上呈等信号、稍高信号、高信号。⑵增强扫描胆囊壁内T2WI 等或稍高信号结节动脉期呈轻度强化，门脉期及延迟期强化明显，但胆囊壁内T2WI 高信号结节无强化。⑶胆囊黏膜层完整或部分完整、浆膜层完整，T2WI 上呈相对低信号。本组病例MRI表现与文献报道较为一致.

XGC与胆囊癌影像学表现上具有较多重叠，术前更需注意鉴别诊断。通过以上病例分析，结合文献报道[4-5]，作者认为以下几点影象学表现有助于XGC与胆囊癌鉴别：⑴胆囊壁弥漫性或局限性病变者，囊壁 超声显示低回声结节,CT为低密度结节，或MR呈T1WI低信号，T2WI高信号结节占据增厚胆囊壁较大区域时，高度提示XGC。⑵胆囊内壁光滑，CT 或MR 显示为黏膜线连续，黏膜线的存在提示病变位于胆囊壁内，被黏膜覆盖，可完整或局部显示光滑，为本病区别于胆囊癌的特异性征象，后者以侵犯黏膜为特征。⑶绝大多数XGC 患者上腹部未见肿大淋巴结，而胆囊癌一方面可发生肝脏转移，同时可沿淋巴扩散，常致门腔间隙、肝门及腹腔动脉周围淋巴结肿大。对鉴别困难者,需强调外科术中的冰冻切片检查, 以免盲目扩大手术范围。

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