大剂量阿特拉津中毒致老年患者死亡1例

孙芳芳 韩东锋 武艳萍 刘晓亮 孙明莉 (吉林大学第一医院二部急救医学科，吉林 长春 130031)

阿特拉津(atrazine)，又名莠去津，化学名称:2-氯-4-二乙胺基-6-异丙胺基-1，3，5-三嗪，属三氮苯类除草剂。该除草剂除草效果好且价格便宜，在世界各地被广泛应用。但鉴于阿特拉津对生态环境的污染性强，有潜在的致畸、致癌作用〔1，2〕，一些欧洲国家已经禁止其使用，美国现也已经将其列入控制使用类农药。但在我国，尤其是北方地区，仍然较为常见。阿特拉津对人畜为低毒性除草剂，少见死亡病例，我科收治的1例大剂量阿特拉津中毒致患者死亡病例本文报告。

1 临床资料

患者于某，男，62岁，因服40%浓度“阿特拉津”2 L 4 h入院。该患缘于入院4 h前服40%浓度“阿特拉津”2 L，之后出现剧烈的恶心，呕吐物为胃内容物，服药后1 h由家人急送至当地医院行洗胃、输液治疗(静点5%葡萄糖250 ml加入维生素C 2 g)，服药2 h后患者出现意识不清，唤之不应，伴有流涎，呼吸困难，为求进一步诊治到我院门诊，急诊以“急性药物中毒”收入我科。病程中无发热，无大汗，无烦躁，无惊厥抽搐，无咳嗽、咳痰，无心悸、气短，无腹痛、腹泻，无尿便失禁。既往否认高血压、心脏病、糖尿病病史，否认乙肝、丙肝及结核等传染病接触史，无吸烟饮酒史，无药物及食物过敏史。查体:体温36.5℃，呼吸20次/min，血压100/60 mmHg，急性病容，意识不清。颜面部沾有农药。双眼球结膜充血水肿，双眼角膜溃疡，直径约3 mm，对光反射存在。双肺呼吸音粗，布满干湿啰音。心率136次/min，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音。腹软，余查体不能配合。双下肢无水肿，神经查体未见异常。辅助检查:心电图示:窦性心动过速。生化:葡萄糖11.75 mmol/L，肌 酐 129 μmol/L，血 钾 3.0 mmol/L，血 氯108.9 mmol/L，二氧化碳结合力14.8 mmol/L。胆碱酯酶(比色法):262 U/L(正常值 170～420 U/L)。血常规:白细胞21.95 ×109/L，NE%76.1%。血气分析:pH 7.28，PCO218 mm-Hg，PO2112 mmHg，Lac ＞15.0 mmol/L，HCO-38.5 mmol/l，BE-15.5 mmol/L，见表1。入院诊断:急性药物中毒(阿特拉津)，双眼药物灼伤，电解质紊乱-低钾血症，酸碱平衡紊乱-代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒。入院后给予床头血液灌流1次，患者家属拒绝血液滤过治疗。应用血必净(50 ml，每日2次加入静点)及乌司他丁(20万U，每日2次静推)排毒及保护脏器治疗、醒脑静(20 ml每日2次加入静点)+纳洛酮(2.0 mg每日3次静推)促醒、纠正离子紊乱、纠正酸碱平衡失调、支持、对症治疗。入院16 h后患者家属同意血液滤过治疗，治疗4 h后患者血压下降，呼吸困难逐渐加重，持续给予高流量吸氧，监测血气分析示低氧血症难以纠正，见表1，心率144次/min，血压100/60 mmHg(多巴胺16 μg·kg-1·min-1维持)，指尖血氧:70% ～85%，意识模糊，查体不合作。双肺干湿啰音较前增多，气道可吸出粉红色泡沫样痰，临床诊断:急性药物中毒(阿特拉津)，急性呼吸窘迫综合征，双眼药物灼伤，电解质紊乱-低钾血症，酸碱平衡紊乱-代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒。继续给予上述治疗，建议行气管插管、呼吸机辅助呼吸，家属因经济原因拒绝，最终心跳呼吸停止，患者临床死亡。

表1 动脉血气分析的变化

2 讨论

2.1 中毒机制 按农药毒性分级标准，阿特拉津属低毒除草剂，其密度是水的1.2倍，人经口 LD50为 498.96 mg/kg〔3〕。该患者体重为65 kg，共摄入2 L，体内分布达到14 770 mg/kg体重，该患摄入量达到致死量的30倍。阿特拉津在体内通过参与氧化还原循环，产生过量氧自由基，引起细胞膜发生脂质过氧化，最终导致细胞功能障碍、死亡。氧自由基通过损伤Ⅱ型肺泡上皮细胞亦可导致表面活性物质合成减少，增大肺泡表面张力，降低肺顺应性，引起通气/血流比例失调，机体出现缺氧表现〔4，5〕，可致肝、肾衰竭、呼吸衰竭、神经系统损害等。本例患者中毒量大，服药后短时间内出现呼吸困难、昏迷，双肺满布湿性罗音，导致急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，最终治疗无效死亡。

2.2 治疗

2.2.1 减少毒物吸收，加速毒物排出 皮肤接触阿特拉津可有局部刺激反应，并可经皮吸收入血，该例患者眼部接触阿特拉津后即出现球结膜充血，双眼角膜溃疡。经口摄入阿特拉津后，72 h 20%的莠去津从粪便排出，其余80%吸收后进入血液;再经过72 h，65%从尿液中排出，15%仍保留在体内组织中〔6〕。故早期应彻底洗胃、导泻，减少毒物经肠道的吸收，可给予活性炭洗胃加强对毒素的吸附。阿特拉津主要由尿中排出体外，早期应给予补液及利尿，以稀释毒物，加快毒素排出。本例患者中毒后1 h内脱离中毒环境，给予洗胃、导泻、补液、利尿处置，治疗及时得当。

2.2.2 血液净化治疗 阿特拉津急性中毒时，80%吸收入血，应及早进行血液净化治疗，在短时间内清除体内残留的毒物及氧自由基，同时减轻炎症因子等对全身脏器的损伤，快速改善机体内环境，阻断病情恶化，提高治愈好转率。在阿特拉津中毒的治疗中，我们采取了血液灌流联合血液滤过的血液净化方法，能迅速清除大分子毒素及其引起的炎性介质、氧自由基，从而稳定内环境及电解质液体平衡，同时患者出现ARDS，应及早给予血液滤过治疗，能有效改善肺水肿，阻断MODS的发生〔7〕，但该患早期因经济原因拒绝应用，后期应用疗效不明显。

2.2.3 药物治疗 阿特拉津主要通过参与机体氧化还原反应产生大量氧自由基及炎性介质，损伤各脏器组织，临床无特效解毒药。本例病例我们应用血必净和乌司他丁进行脏器保护治疗。血必净可消除超氧自由基，抑制局部脂质过氧化反应，提高抗氧化酶活性，改善缺血再灌注损伤，遏制炎症细胞浸润，对ARDS产生一定的肺保护作用〔8〕。乌司他丁(ulinastatin，UTI)可以在中毒早期抑制炎症介质(TNF-α、TNF-β、IL-1β、IL-6、IL-8、IL-10、TGF-β1)的生成和氧自由基释放，能够明显改善肺泡间隔炎性细胞浸润、水肿、出血，有效降低ARDS的死亡率〔9〕，对于中毒及ARDS的治疗有积极的作用。

该患为老年患者，肺脏的耐受能力差，肝脏的解毒排毒功能减退。当大量摄入阿特拉津，虽然是低毒类农药，但临床发病重，病情急，进展快，发生ARDS，治疗手段较为有限，需机械通气治疗，为患者提供有效的呼吸支持，改善预后，提高治愈率。本例患者因经济原因拒绝行呼吸机治疗，患者呼吸衰竭不能有效纠正，最终死亡。

1 Lidia A，Rosamafia L，Antonio M，et al.G-protein-coupled receptor 30 and estrogen receptor-d are involved in the proliferative effects induced by atrazine in ovarian cancer cells〔J〕.Environ Health Perspect，2008;116(12):1648.

2 Laws SC，Hotchkiss M，Ferrell J，et al.Chlorotriazine herbicides and metabolites activate an ACTH-dependent release of corticosterone in male wistar rats〔J〕.Toxicol Sci，2009;112(1):78.

3 黄继汉，黄晓晖，陈志扬，等.药理试验中动物间和动物与人体间的等效剂量换算〔J〕.中国临床药理学与治疗学，2004;9(9):1069-72.

4 梁秋云，朱 丹，黄慧学，等.阿特拉津及其主要代谢产物在大鼠体内的组织分布〔J〕.中华实验方剂学杂志，2011;17(9):225.

5 汪建新，江 宏，薛庆亮，内毒素致兔早期急性肺损伤机制的探讨〔J〕.解放军医学杂志，2006;31(8):758-61.

6 Mendas G，Tkalcevic V，Drevenkar V.Determination of chloro and methylthiotriazine compounds in human urine〔J〕.Analytica Chimica Acta，2000;424:7-18.

7 瞿金龙，李文放，林兆奋.连续性血液净化治疗肺外源性急性呼吸窘迫综合征的临床研究〔J〕.中国呼吸与危重监护杂志，2011;10(6):543-6.

8 汪友平，赖荣德，梁子敬.血必净对油酸诱导大鼠急性肺损伤的保护作用〔J〕.中华临床医师杂志，2011;5(15):4381-4.

9 陈 杰，李文放.乌司他丁对急性呼吸窘迫综合症患者体内降钙素原水平的影响〔J〕.解放军医学杂志，2007;32(12):1318.