老年重症急性胆源性胰腺炎早期内镜与手术治疗比较

杨廷旭 张正坤 孙庆棠 苖 龙 曾海龙 (酒泉市人民医院，甘肃 酒泉 735000)

老年重症急性胆源性胰腺炎(SABP)是临床的急危重症，具有起病急、并发症多、病情重、进展快、死亡率高的特点。本文就我院近10年进行早期内镜治疗老年SABP患者，并与同期手术治疗患者比较，客观评价两者的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2000年1月至2009年10月在我院住院接受手术和急诊内镜治疗的老年人SABP患者64例，根据治疗方法分为:内镜治疗组和手术治疗组。内镜组共30例，男14例，女16例;年龄61～89〔平均(67.1±5.5)〕岁;其中既往有胆道手术史者6例，胆管结石者25例，乳头炎性狭窄3例，壶腹周围癌1例，胆管癌1例，合并胆囊结石12例。手术组共34例，男15例，女19例;年龄60～87〔平均(66.4±6.0)〕岁;其中既往有胆道手术史者8例，胆管结石27例，乳头炎性狭窄2例，壶腹周围癌2例，胆总管探查术后狭窄3例，合并胆囊结石l5例。两组间年龄，性别构成和疾病构成均无显著性差异。

1.2 诊断标准 患者均符合我国SABP的诊断标准〔1〕，并且急性生理与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)评分在8分或以上，Balthazar CT分级在Ⅱ级以上。

1.3 临床表现 内镜组中神志改变12例，脓毒性休克11例，体温＞38.5℃者14例，＜36℃者2例，白细胞(WBC)计数＞15×109者21例。手术组中神志改变15例，脓毒性休克10例，体温＞38.5℃者16例，＜36℃者3例，WBC计数＞15×109者23例。

1.4 并发症 内镜组18例有并发症，包括低氧血症10例，急性呼吸窘迫综合征(ARDS)4例，急性肾功能不全6例，代谢紊乱15例，胰性脑病1例，冠心病13例，高血压8例，慢性支气管炎并肺气肿5例，糖尿病10例，肝硬化1例，同时有两种或两种以上并发症者13例。手术组21例有并发症，包括低氧血症11例，ARDS 3例，急性肾功能不全8例，代谢紊乱17例，胰性脑病2例，冠心病14例，高血压10例，慢性支气管炎并肺气肿5例，糖尿病10例，同时有两种或两种以上并发症者15例。

1.5 治疗方法 两组患者入院后立即行抗休克、抗感染、维持水电解质和酸碱平衡、抑制胰液分泌、对症及支持治疗，同时积极治疗内科并发症。内镜组均于入院后12 h内行十二指肠镜逆行胰胆管造影(ERCP)检查，了解胆道梗阻情况及原因，如为胆道良性狭窄所致梗阻者，行十二指肠镜下乳头括约肌切开(EST)及十二指肠镜鼻胆管引流(ENBD)治疗;如为胆道恶性狭窄所致梗阻者，行ENBD治疗，病情平稳后行手术治疗或内镜下金属支架置入治疗;如为胆道结石所致梗阻者，仅行ENBD治疗，待病情平稳后再择期行EST+网篮取石，合并胆囊结石者均于病情稳定后行外科手术治疗或腹腔镜手术。手术组均于入院后24 h内手术，简单迅速地建立有效的T管引流，解除胆道梗阻。术中尽量取出可发现的胆道结石。手术方法包括胆囊切除，胆管探查取石，T管引流，胃造瘘，空肠造瘘，胰腺区域引流。胆道残余结石于术后3～4 w经T管窦道用胆道镜取出。对于胆道良性或恶性狭窄所致梗阻者均于急性期后行手术或介入治疗。

1.6 主要疗效指标 ①局部症状与体征:腹痛消失时间、腹部压痛消失时间、体温恢复正常时间。②实验室指标:WBC、血清淀粉酶、谷草转氨酶(ALT)、直接胆红素(DBIL)和碱性磷酸酶(ALP)恢复正常时间。③手术及相关指标:手术时间、住院时间、死亡率、治愈率、复发率和并发症等。④临床治愈标准:临床症状与体征消失，体温、WBC、血清淀粉酶和肝功能恢复正常，恢复低脂饮食后无不良反应。

1.7 统计学分析 应用SPSS13.0统计软件，计量资料采用s表示，组间比较采用t检验;计数资料、组间率和组内构成比的比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 临床主要症状与体征变化 内镜组体温恢复正常时间较手术组快(P＜0.05)，内镜组上腹痛与腹部压痛消失时间较手术组明显缩短(P＜0.01)。见表1。

表1 两组患者主要临床症状与体征的比较(s)

表1 两组患者主要临床症状与体征的比较(s)

与手术组相比:1)P＜0.05，2)P＜0.01;下表同

组别 n体温恢复正常时间(d)腹痛消失时间(d)上腹压痛消失时间(d)

2.2 实验室主要指标变化 内镜组WBC和血清淀粉酶恢复正常时间均较手术组明显缩短(P＜0.01)，而ALT、DBIL和ALP恢复正常时间，两组无显著差异(P＞0.05)。见表2。

2.3 其他有关指标的变化 内镜组手术时间〔(30.5±8.8)min〕和住院时间〔(27.4±4.9)d〕较手术组〔(135.6±38.5)min，(35.0±6.8)d〕明显缩短(P ＜0.01)，内镜组临床治愈率(73.3%)较手术组(58.8%)高(P＜0.05)。内镜组的并发症发生率(16.6%)比手术组(35.3%)明显低(P＜0.05)。

表2 两组患者实验室主要指标的比较(s)

表2 两组患者实验室主要指标的比较(s)

组别 n WBC恢复正常时间(d)血清淀粉酶恢复正常时间(d)ALT恢复正常时间(d)DBIL恢复正常时间(d)ALP恢复正常时间(d)内镜组 30 6.7±2.81)7.9±2.41)19.8±4.6 18.8±5.2 14.4±3.6手术组 34 9.2±3.4 11.5±4.0 18.7±6.9 19.2±7.4 16.1±4.2

3 讨论

SABP是由于结石等因素致胆道下段梗阻而引起Oddi括约肌痉挛水肿，阻塞了胆胰管共同通道而导致高压的胆汁逆流入胰管，进而激活胰酶而诱发或加重急性胰腺炎的发作。早期去除梗阻，引流减压，终止反流等治疗能够明显减低SABP的并发症发生率及病死率已得到广大学者共识。壶腹部梗阻持续的时间与胆源性胰腺炎的严重程度呈正相关。田伏洲等〔2〕也认为，治疗越早，并发症发生率及病死率越低，早期清除结石，恢复胆流，减少胆汁反流，可使病情迅速改善并可减少复发。但老年人机体储备下降，免疫功能减弱，全身细胞退行性改变，各脏器功能及代偿功能衰退，并发症多，对治疗的耐受能力明显低下，外科手术受到一定限制。目前对有重度梗阻的急性胆源性胰腺炎(ABP)早期十二指肠镜介入治疗已达成共识。1997年美英两国将ERCP、EST作为A级推荐列入了多柔比星+顺铂(AP)的治疗方案中〔3〕。且有研究表明，近期心肌梗死并不是ERCP+EST的绝对禁忌证，相反，优于外科手术，因后者增加心梗后死亡率。但治疗前应控制心绞痛、纠正致命性心律失常和低氧血症，术中需要给予心电监护和吸氧〔4〕。

本组资料表明早期内镜治疗能够达到早期、有效、微创、引流减压、迅速地解除梗阻，治疗急性胰腺炎，且手术风险低，尤其对于老年SABP患者，早期内镜治疗有其独特的优越性。但内镜治疗时，必须由技术熟练、配合默契的内镜医师与护士操作，手法轻，以减少刺激，尽可能缩短操作时间。另外根据病情及耐受力，分期分步治疗，不必强求一次性根治。尽量选择性胆管插管造影，以避免胰管显影，造影剂注射压力速度及剂量要严格控制。最后还要积极处理并发症，保证老年人SABP患者顺利接受内镜手术治疗。

1 中华医学会外科病学会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治草案〔J〕. 中华消化杂志，2001;21(10):622-3.

2 田伏洲，张丙印，黎冬暄，等.内镜胆管减压治疗急性胰腺炎20年探索与思考〔J〕.中国实用外科杂志，2005;25(6):347-9.

3 British Society of Gastroenterology.United Kingdom guidelines for the management of acute pancreatitis〔J〕.Gut，1998;42(2):1-13.

4 Cappell MS.Endoscopic retrograde cholangiopancreatography with endoscopic sphincterotomy for symptomatic choledocholithiasis after recent myocardial infarction〔J〕.Am J Gastroenterol，1996;91(9):1827-31.