依达拉奉对老年人腹部手术术后认知功能的影响

梁 娜 王白云 廖梦君 (南华大学附属南华医院麻醉科，湖南 衡阳 421002)

术后认知功能障碍(POCD)主要发生在老年患者，轻者增加住院天数和费用，严重者可导致患者社会活动、生活自理能力下降，术后死亡率增加。如何认识和处理患者术后出现的POCD，成为当今麻醉界研究热点。本研究通过将依达拉奉用于预防老年病人POCD的发生，以为临床合理用药提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院接受腹部手术的患者80例，美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ ～Ⅲ级，年龄65～80〔平均(66.5±3.6)〕岁，其中男41例，女39例。随机分为依达拉奉组和对照组，每组40例，手术种类包括:胃癌根治术、胃部分切除术、结肠癌根治术、直肠癌根治术、肠切除肠吻合术。排除标准为:严重贫血患者、严重酗酒者、服用抗抑郁药或安定药、既往有过心血管或神经外科手术史、患有脑血管疾病并伴有后遗症者、简易智力状态量表(MMSE)评分低于相应文化程度的最低评分(文盲≤17分，小学≤20分，中学及以上文化程度≤23分)、术前因任何原因不能完成神经精神功能测试或拒绝参加研究者。

1.2 麻醉方法 术前30 min肌注苯巴比妥(鲁米那)100 mg和阿托品0.5 mg。两组均采用咪达唑仑0.05 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、维库溴铵 0.1 mg/kg、丙泊酚 1 mg/kg诱导，再行气管插管，接麻醉机控制呼吸，桡动脉穿刺进行有创血压监测，右颈内静脉穿刺行中心静脉压监测。麻醉维持为1%～2%的七氟烷吸入，用微量泵按照4～6 mg·kg-1·h-1的速度泵入丙泊酚，6～8 μg·kg-1·h-1的速度泵入瑞芬太尼，根据手术步骤和血流动力学调整七氟烷吸入浓度，间断追加维库溴铵维持肌松，术中记录尿量、出血量及输液输血量，维持血流动力学平稳。两组患者术后均给予自控静脉镇痛(芬太尼20 μg/kg+格拉司琼4 mg，用生理盐水稀释至100 ml)。

1.3 用药方法 依达拉奉组于麻醉诱导前将依达拉奉30 mg(南京先声东元制药有限公司)溶于100 ml生理盐水中，20 min内静滴完毕;对照组给予等量生理盐水。

1.4 认知功能的评估 POCD诊断标准分别在术前，术后6、12、24、72 h采用MMSE评估患者认知功能，通过询问患者一系列问题，包括时间和地点的定向力、注意力、计算能力、短期回顾、语言即刻回忆和复制一个图形的能力等内容来定量地评价其认知功能。该项测试最高分为30分，术后低于术前2分为认知功能障碍。为减少误差由同一测试者完成。

1.5 统计学处理 应用SPSS13.0统计软件，计量资料以s表示，组间比较采用t检验，组内采用配对t检验，率的比较用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者术前一般情况 年龄、体重、受教育程度两组间比较均无明显差别(P＞0.05)。见表1。

表1 两组患者一般情况的比较( s，n=20)

表1 两组患者一般情况的比较( s，n=20)

组别 年龄(岁)体重(kg)受教育年限(年)麻醉时间(min)手术时间(min)依达拉奉组 66.2±2.4 58.2±1.8 9.4±3.8 214.3±1.8 201.3±3.8对照组 67.1±3.8 57.5±2.6 9.5±4.2 220.6±2.5 205.8±2.6

2.2 两组患者MMSE评分比较 与术前基础值比较，术后6、12 h两组MMSE评分均下降(P＜0.05)，且对照组MMSE评分较依达拉奉组低(P＜0.05)，随着时间的推移两组MMSE评分均上升，依达拉奉组上升高于对照组(P＜0.05)，术后72 h两组患者MMSE评分较术前差异不显著(P＞0.05)。见表2。

表2 两组患者MMSE评分的比较( s，n=20)

表2 两组患者MMSE评分的比较( s，n=20)

与术前比较:1)P＜0.05;两组间比较:2)P＜0.05

72 h依达拉奉组 28.8±1.6 26.5±3.61)26.8±3.61)组别 术前 术后6 h 术后12 h 术后24 h 术后27.2±3.3 28.2±1.6对照组 28.3±2.2 24.2±1.31)2)25.6±1.41)2)26.8±4.2 28.1±2.3

2.3 POCD的发生 依达拉奉组的发生率为7.5%(3例)，对照组为22.5%(9例)(P＜0.05)。

3 讨论

目前，POCD的病因还不十分清楚，不少学者从不同方面探讨老年人POCD的发生原因，认为POCD的发病机制涉及中枢神经系统、内分泌和免疫系统的紊乱，是在老年病人中枢神经系统退化的基础上，由手术和麻醉诱发，多种因素联合作用所致的神经功能减退。还与年龄、酗酒、术前认知功能低下、缺氧、低血压等因素有关，不同的麻醉方法和手术种类对术后认知功能的恢复也有不同程度的影响〔1〕。

目前诊断POCD的方法有很多种，尚无统一标准。MMSE是其中最具影响的认知功能障碍筛选工具之一，且操作简单〔2〕。尽管老年人术后较易出现认知功能障碍这一观点得到广泛认同，但对于老年人POCD的持续时间各种报道很不一致。有报道认为POCD多发生在术后24～72 h，均以夜间为重〔3〕。本研究观察到两组病例术后6 h、12 h MMSE评分均较术前明显下降(P＜0.05)，随着时间的推移，MMSE评分逐渐上升，术后72 h POCD组MMSE评分恢复近麻醉前水平，这种短时间的认知功能障碍，早于先前文献报道的术后4～5 d，其差异可能与不同的实验选择的病例不同以及采用不同的麻醉方式和麻醉药物有关。

目前改善认知功能方面的药物主要有以下几种:拟胆碱药及胆碱酯酶抑制剂，如多奈哌齐等;钙拮抗剂，如尼莫地平等;生物碱类，如石杉碱甲〔4〕。近年来氧自由基消除剂在脑损伤中的作用越来越受到重视。依达拉奉是首个被认可的自由基清除剂，大量的临床研究显示了其对自由基毒性损伤具有强大的抑制作用，能够减轻自由基导致的级联损伤，延迟神经细胞死亡，减轻脑水肿和脑组织损伤，在脑保护的临床应用中取得了较好的疗效〔5〕，但是否能预防老年患者POCD的发生目前还没有报道。但有研究通过对血管性认知功能损伤大鼠行为学观察后表明，依达拉奉能降低血管性认知功能损害大鼠脑组织和血清白细胞介素1β(IL-1β)、肿瘤坏死因子(TNF)-α水平、增强血管内皮生长因子(VEGF)表达，通过抑制血管性认知功能损害炎症反应和增强血管修复发挥脑保护作用，改善血管性认知功能损伤大鼠的记忆、学习和行为功能〔6〕。本结果提示围术期应用依达拉奉可减少老年患者全麻术后认知功能损害，降低POCD发生，为预防老年患者POCD提供了新的思路，但其广泛应用还需进一步采用多中心、更大样本的临床研究。

1 吕金英，周海燕.不同麻醉方法对老年患者术后认知功能障碍的影响〔J〕.中国老年学杂志，2011;31(4):677-9.

2 Fong TG，Fearing MA，Jones RN，et al.Telephone interview for cognitive status:creating a crosswalk with the Mini-Mental State Examination〔J〕.Alzheimer's Dement，2009;5(6):492-7.

3 林兰英，林财珠.老年非心脏手术患者术后认知功能障碍〔J〕.临床麻醉学杂志，2010;26(1):8-10.

4 裘卫东，杨建英，申屠燕琴，等.石杉碱甲对老年患者腹部手术后认知功能障碍的双盲研究〔J〕.解放军药学学报，2009;25(3):222-4.

5 黄承红，蔡志友，曾令琼.依达拉奉对脑出血患者血清IL-1β、TNF-α影响的研究〔J〕.重庆医学，2008;37(7):728-9.

6 蔡志友，晏 勇，张 俊，等.依达拉奉对血管性认知功能损害大鼠IL-1β、TNF-α与VEGF表达的影响〔J〕.重庆医科大学学报，2009;34(1):66-70.