透视下点片在肋骨骨折诊断中的应用

冯中全，王启光，蒋忠仆

1)开封市第一人民医院CT 室 开封475000 2)开封市第一人民医院放射科 开封475000

肋骨骨折在胸部外伤中最为常见，当骨折断端明显错位时容易引起肺挫伤、血胸、气胸、血气胸、皮下气肿及软组织损伤等严重并发症［1］。目前，文献［2］报道主要集中在提高肋骨骨折检出率上，对于真实反映呼吸状态下断端移位情况的报道很少。而临床工作中，不但要准确诊断肋骨骨折的数目，还要清楚了解呼吸状态下骨折断端的移位情况。作者发现透视下点片不仅能显著提高肋骨骨折的检出率，而且还能真实反映呼吸状态下断端的错位程度，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2008年3月至2010年4月于开封市第一人民医院就诊并作法医鉴定的115例胸部外伤患者的临床资料，其中男99例，女16例，年龄12～75 岁，中位年龄38 岁。并发肺挫伤25例，气胸7例，胸腔积液86例，液气胸5例，皮下气肿9例，软组织损伤113例。初诊时间均为外伤后1～2 d，透视下点片时间＜1 周13例，～2 周22例，～3 周45例，～4 周35例。

1.2 检查方法 所有患者均先采用美国GE 公司生产的CR 系统拍摄常规正位胸片，然后1 个月内使用美国GE 公司生产的800MA 多功能数字化R/F/PⅡ胃肠造影机(DRS)进行多角度观察并点片。具体方法为使用拍片模式，床内放置CR 影像(IP)板。患者立于透视床前，背贴床板，先常规拍摄患侧左右斜位片，然后在呼吸运动配合下转动体位至显示骨折最佳角度时嘱患者屏住气后点片，再将IP 板经CR 系统处理后激光拍片。为提高空间分辨力，可根据需要调整球管位置以扩大照射野。

1.3 评价标准 所有检查均由有丰富工作经验的影像诊断医师集体阅片。诊断报告分为骨折及断端错位2 类。发现以下征象之一诊断为肋骨骨折:①明确骨折透亮线。②骨皮质断裂。③断端分离。④肋骨明显成角。⑤肋骨断端嵌插。⑥骨痂生成。可疑骨折诊断征象:肋骨走行欠规则，但未见明确骨折线及皮质中断，邻近伴或不伴并发症。断端错位诊断标准:＜1/4 肋骨宽度为轻度错位; ≥1/4 肋骨宽度为明显错位。汇总2 种方法诊断的肋骨骨折和骨折断端错位情况，透视下点片与CR 胸片诊断骨折数的差值为漏诊数。

1.4 结果

透视下点片共诊断肋骨骨折232 处，其中平静呼吸未发现而调整呼吸幅度后发现的有7 处; 骨折部位:前肋44 处，后肋75 处(包括陈旧骨折3 处和可疑陈旧骨折1 处)，肋骨腋部113 处。胸片共诊断肋骨骨折148 处;骨折部位:前肋35 处，后肋64 处(包括陈旧骨折2 处和可疑陈旧骨折1 处)，肋骨腋部49 处; 在漏诊骨折(42 处)及可疑骨折(42 处)中，前肋9 处，后肋11 处，肋骨腋部64 处。

透视下点片共显示骨折断端错位203 处，其中前肋30 处，后肋68 处，肋骨腋部105 处; 轻度错位58 处，明显错位145 处。胸片显示骨折断端错位124 处，其中前肋27 处，后肋50 处，肋骨腋部47 处;轻度错位27 处，明显错位97 处。1例肋骨骨折患者CR 胸片和透视下点片见图1。

图1 1例肋骨骨折患者CR 胸片和透视下点片

2 讨论

肋骨行径区重叠结构众多，除了肋骨之间彼此部分重叠外，还有肺纹理、乳腺、心脏、胸大肌、腹部脏器、肩胛骨、锁骨、胸膜等多种结构重叠，另外肋骨骨折的并发症也会造成外伤区透光度的改变，从而掩盖骨折或者引起肋骨骨折显示不清晰［3-4］。肋骨骨折后，其位置并不是一成不变的，随着呼吸运动，胸廓会发生巨大的改变，骨折断端也会在上下肋间肌的牵引下发生位置上的改变，不同的呼吸状态及不同的体位断端移位情况差异很大，真实反映不同呼吸状态下断端的错位程度对于临床治疗、预防及减少肋骨骨折并发症具有极大的指导意义，目前的检查方法如CR、DR、DE 及多排螺旋CT［5-7］对于提高肋骨骨折的检出率大有帮助，但只能反映断端在单一体位单一呼吸状态下的移位情况，不能准确反映呼吸状态下断端的错位程度，这也是一些患者在骨折复查时经常出现断端错位程度增大的原因。

DRS 实际上是一种多功能的数字化X 线机，非常适合外伤患者，在检查中患者可以采用各种体位，可以直接拍摄，也可根据需要使用IP 板，对拍摄的图像可进行宽容度、对比度、锐利度的调节，还能进行边缘强化、黑白翻转、角度测量、局部放大等处理。由于检查方法高效全面，空间分辨力高，诊断结论明确，可操作性及可重复性强且无废片，目前已广泛运用于临床及司法鉴定。该研究中所采用的透视下点片就是结合呼吸运动，有针对性地对受伤部位进行多体位观察。

通过调节呼吸运动幅度来调整肋骨、膈肌及双肺的位置，把最能真实反映断端最大错位程度的状态显示出来，其实质就是为了减少或消除解剖及重叠因素的不利影响，使原本重叠的影像分离出来，把最佳角度观察到的骨折情况拍摄下来［8］。从而大大提高了移位性骨折的检出率。该组中透视下点片共显示断端移位203 处，而正位胸片仅显示124 处。透视下点片共检出肋骨骨折232 处，远远多于正位胸片的148 处。值得注意的是，不同的呼吸状态对于骨折的显示有一定的影响，该组中有7 处骨折在平静呼吸状态下多体位观察未能发现骨折，后来在加大呼吸运动幅度后才把骨折显示出来。

综上所述，透视下点片有助于真实反映呼吸状态下骨折断端的错位程度，还能大大提高肋骨骨折的检出率。当然，透视下点片也存在不少的缺点，比如增加了患者的辐射剂量，对医务人员的业务水平及工作态度要求甚高，不能显示肋软骨骨折，在显示肋骨骨折并发症方面不及多排螺旋CT［7］，对一些轻微的、不全性的、位置良好的骨折还存在漏诊现象等。作者认为，为了更快更好地诊断肋骨骨折，医务人员在透视下点片之前，应该先仔细阅览老片，并在透视中注意多体位及呼吸运动的密切配合，以便透视下点片时能更加高效、迅速、准确，对有多排螺旋CT 的医院，建议可以采用胸片+透视下点片+多排螺旋CT 检查的组合，从而更加直观全面地反映肋骨、肋软骨及并发症情况，为临床治疗及司法鉴定提供更加准确可靠的依据。

［1］荣独山.X 线诊断学［M］.2 版.上海:上海科技出版社，2000:152

［2］孔祥泉，冯敢生，罗汉超.急症影像诊断学［M］.北京:人民卫生出版社，1998:91

［3］陈炽贤.实用放射学［M］.2 版.北京:人民卫生出版社，1998:215

［4］杨汉卿，邹一砖，吴明灿.肋骨骨折漏诊原因分析及避免漏诊的措施［J］.医学影像学杂志，2006，16(5):492

［5］刘晓虹，杨秀军，高璐，等.双能量减影骨组织图像在肋骨骨折诊断上的作用分析［J］.放射学实践，2007，22(8):872

［6］Whitman GJ，Niklason LT，Pandit M，et al.Dual-energy digital subtraction chest radiography:technical considerations［J］.Curr Probl Diagn Radiol，2002，31(2):48

［7］姚以刚.64 层容积CT 对肋骨骨折的诊断价值［J］.中国CT 和MRI 杂志，2009，7(2):39

［8］王波.多体位投照提高肋骨骨折诊断率［J］.放射学实践，2002，17(5):389