后溪透合谷的解剖学基础

陈希,徐照,朱丽

(1.成都中医药大学,四川 610075;2.贵阳中医学院,贵州 550002)

现代临床上常用后溪透合谷来治疗痉挛性脑瘫手功能障碍[1]、颈椎病[2]、腰椎间盘突出症[3]、急性腰扭伤[4]、中风后肩手综合征[5]。余安胜等[6]对合谷穴进行了大体空间形态学观察,对合谷穴区的解剖结构已有一定的了解。但因为后溪透合谷与单刺后溪或单刺合谷的进针方向不同,所以后溪透合谷透刺针的解剖毗邻结构与单刺后溪或单刺合谷针灸针解剖毗邻结构不完全相同。由于手部肌肉血管神经丰富,后溪透合谷的透刺针与周围组织结构毗邻关系较为复杂,关于本组透穴的形态学研究尚未见报道。笔者在人体标本上进行了该组透穴的解剖学研究,为后溪透合谷提供形态学资料,现报告如下。

1 材料和方法

常规防腐固定1年以上的成人男性标本15具,左右手部各15例,共计30例。标本肘关节、桡腕关节与人体解剖学姿势一致,手为半握拳状。手部发育正常,未见手术切口及疤痕。依据遵循国标GB/T12346-2006《腧穴名称与定位》对腧穴进行定位。后溪定位在掌远侧横纹头(尺侧)赤白肉际处,合谷穴定位在手背,第二掌骨桡侧的中点处。用绿色油画颜料将定位好的穴位标记。由于尸体手部肌肉已经僵硬,采用 0.35 mm针灸针易造成弯针,从而影响数据测量的准确性。改用16号穿刺针针芯(直径0.70 mm)从后溪透刺至合谷。

透刺后采用层次解剖的方法,逐层解剖标本,解剖过程中,尽量减小解剖范围。发现待测的结构时先用游标卡尺测量并记录,再清除周围结缔组织确认。测量距离为透刺针的外侧缘至待测结构的边缘,每个数据测量3次,取平均值,读数精确到10－5m。解剖完后测量针尖到针体标记油画颜料的长度即为该组透穴的长度。所得数据均用SPSS13.0软件处理,结果保留小数点后2位。因为标本灌注原因导致静脉管腔变化较大,所以不测量静脉。

2 结果

透刺针从后溪刺入,依次穿过皮肤、皮下组织、小指展肌、小指短屈肌、小指对掌肌、第1骨间背侧肌、拇收肌,抵达合谷穴皮下组织,至合谷穴穿出。30例标本中有12例透刺针位于掌浅弓与掌深弓之间,18例位于指掌侧总神经与尺神经深支之间。

2.1 后溪到合谷距离

后溪到合谷的距离最小值为 60.14 mm,最大值为85.86 mm,算术平均值为 73.59 mm。两穴间距离极差值较大,为25.72 mm,说明不同男性个体间手部大小差异显著。标准差较大,为8.65 mm,说明数据离散度大,即不同个体之间两穴距离长度差异大,提示针刺时要注意透刺针长度的选择。

2.2 透刺针与局部动脉的毗邻关系

从掌浅弓凸侧缘发出3条指掌侧总动脉和1条小指尺掌侧动脉。由掌深弓凸侧缘发出 3条掌心动脉,分别与掌浅弓发出的指掌侧总动脉吻合。30例标本中,除5例透刺针针体位于指掌侧总动脉第三支和小指尺掌侧动脉掌侧,2例透刺针针体位于第二支掌心动脉背侧,1例针体位于第三支掌心动脉背侧外,其余所有标本中透刺针针体均位于掌浅弓与掌深弓之间,且左右两侧透刺针与毗邻血管的距离比较无统计学差异(P＞0.05)。详见表1、图1。

表1 透刺针与局部动脉的关系 (mm)

图1 透刺针与神经、血管的毗邻关系

2.3 透刺针与局部神经的毗邻关系

与透刺区域关系密切的神经为正中神经返支,尺神经深支、指掌侧总神经。且以上神经与透刺针距离标准差较大,显示不同对象两者间距离变化较大,考虑为由于不同对象的年龄、身高、体重、工种等的差别而引起的差异。但左、右侧手部的神经与透刺针的距离比较无统计学差异(P＞0.05)。详见表2。

表2 透刺针与局部神经的关系 (mm)

2.4 透刺针与透刺局部肌肉的关系

透刺针与肌肉毗邻结构为小指展肌、小指短屈肌、小指对掌肌、骨间掌侧肌、第1骨间背侧肌、拇收肌。透刺针均穿过小指展肌、小指短屈肌、小指对掌肌、第1骨间背侧肌、拇收肌。由于手部肌肉因劳动强度和工种不同,个体差异较大,所以本实验中有3例透刺针穿过第2蚓状肌,2例穿过第3蚓状肌,其余针体均在蚓状肌上方。穴区肌肉中拇收肌由尺神经支配,第1和第 2蚓状肌由正中神经支配,其余肌肉均由尺神经深支支配。

3 讨论

3.1 透刺针长度选择

透刺时使用的针要长短适中,太短达不到透刺目的,太长则会给患者带来心理压力。根据不同个体手部大小的不同,成年男性后溪透合谷应选用长90 mm(3.5寸)或100 mm(4寸)的针灸针。

3.2 透刺针与神经、血管的关系

与透刺针走行的局部区域有密切关系的是正中神经返支、指掌侧总神经和尺神经深支。正中神经返支较小,约在屈肌支持带下缘发出,勾绕拇短屈肌内侧缘向近侧走行,支配拇短屈肌、拇短展肌和拇对掌肌。指掌侧总神经由正中神经返支和尺神经浅支发出。正中神经返支,进入鱼际,发出 3条指掌侧总神经,再各分为2～3条指掌侧固有神经至1～4指相对缘。尺神经浅支发出1条指掌侧总神经,和1条小指尺掌侧固有神经。其指掌侧总神经分为2条指掌侧固有神经至环指尺侧和小指桡侧。

透刺针针体与不同神经的深浅关系较为复杂。30例针体皆位于正中神经返支背侧。12例位于尺神经深支背侧,18例位于尺神经深支掌侧。16例位于指掌侧总神经第一支背侧,14例位于指掌侧总神经第一支掌侧。24例位于指掌侧总神经第二支和第三支背侧,6例位于指掌侧总神经第二支和第三支掌侧。24例位于指掌侧总神经(尺神经浅支)背侧,6例位于指掌侧总神经(尺神经浅支)掌侧。由于该区神经是周围神经,对轻微物理性损伤有自我修复的能力,所以相对血管,刺中神经产生不良后果的可能性不大。但是临床操作时仍应避免大强度、高频率的提插捻转,以免造成神经的机械性损伤。

掌深弓由桡动脉终支和尺动脉的掌深支吻合而成,位于骨间掌侧肌与骨间掌侧筋膜之间。掌深弓凸侧缘发出掌心动脉和拇主要动脉。手部动脉变异几率较大[7],在本研究中,有1例血管变异,拇主要动脉由掌浅弓发出而非桡动脉直接发出(见图1)。30例标本中有6例针体位于指掌侧总动脉第三支上方,2例针体位于第二支掌心动脉下。其余均位于指掌侧总动脉和掌心动脉之间。提示在临床实际操作时不要一味追求得气的针感,出针的速度不宜过快,不宜频繁提插捻转,以免刺破动脉造成皮下出血。针刺方向应由后溪向合谷方向透刺,与掌横纹呈20°夹角,以免刺破血管。手部血管、神经变异较为常见的是发出位置和走行的变异。本研究测量的值主要为透刺针与血管、神经的深浅距离,涉及的是血管、神经与透刺针的层次关系。手部血管、神经走行的层次解剖位置变异较小,所以左、右手透刺后测量的结果无统计学差异。

3.3 探讨后溪透合谷的针刺机制

由于针灸对人体生理的调节和疾病的治疗作用是多种因素综合作用的结果,而得气与否与肌肉神经密切相关[8]。后溪透合谷透穴区域肌肉数量多且复杂,筋膜等结缔组织致密丰厚,神经和血管也极其丰富,与透刺针毗邻结构密切,所以无法单用某一种学说来完整解释透刺机制。严振国[9]认为穴位是由多种组织构成,共同形成传导作用,提出了单一腧穴的“立体构筑”理论。我们在本研究和前期研究工作[10]发现除了单一腧穴的形态学符合“立体构筑”理论外,透刺穴位也符合“立体构筑”理论。

值得注意的是后溪透合谷与合谷透后溪在临床上治疗的疾病是不一样的,两者在临床上均可治疗急性腰扭伤[4,11]。后溪透合谷还可治疗痉挛性脑瘫手功能障碍、颈椎病、腰椎间盘突出症和偏头疼等[1-3,12]。而合谷透后溪,则可用于治疗肩周炎、咽喉肿痛。这种从不同方向进针可治疗不同的疾病在大多数透刺治疗中都存在。从形态学上可以通过 2个方面分析这种现象,第一方面是透刺针进针部位不同,第二方面是透刺针对透刺组织作用的时空次序不同。以这2个方面为基础可以初步对透刺的进针方向不同导致针刺疗效不同进行如下假设，透刺针作为一种物理性刺激因子刺激表皮及表皮下层痛、温、触觉等感受器和相邻毛细血管上的感受器,相关感受器通过传入神经传入到反射中枢,初步启动针刺作用。透刺针继续刺入深部组织时,不同刺入方向的透刺针刺入组织的时空次序是不同的,即刺入到相邻的肌肉、神经和血管的时间有先后差异,刺入相邻的肌肉、神经和血管次序也有先后差异。因此传入反射中枢的传入神经也有相应的差异,最终反射中枢对刺激的整合也不同。所以不同方向透刺的效果能引起反射中枢不同的反应,从而达到不同的治疗作用。而不同方向进针治疗相同的疾病可以从二者都有相同的解剖学结构来解释,在透刺完成后,捻转行针刺激的组织结构均相同,进入反射中枢的传入神经没有了时空次序的区别,因此治疗作用也相同。这个假设符合临床上观察到实际情况,即不同行针手法对疾病的疗效有很大不同,也提示实验针灸学与临床可以开展用相同的穴位治疗不同的疾病时不同行针手法的疗效与相关机制的研究。本文仅从形态学固定标本角度,研究其透刺穴区解剖结构,结果仅供参考。

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