针刺对慢性心力衰竭患者血流动力学及心功能的影响

李子勇,老锦雄,潘清洁

(佛山市中医院,广东 528000)

随着对心血管疾病治疗方法研究的进展和人口寿命的延长,心力衰竭的发生率逐年增加,已成为我国心血管疾病领域中重要的公共卫生问题。据美国 2005年的统计,心力衰竭的患者已达到500万,并以每年55万的速度在增长,预计到2030年可达到1000万[1]。笔者对慢性心力衰竭进行针刺治疗,并通过脉波轮廓温度稀释连续心排血量监测技术(pulse index continuous cardiac output,PICCO)观察对患者血流动力学的影响,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

40例慢性心力衰竭患者均为2010年2月至2011年8月佛山市中医院ICU住院患者,随机分为治疗组22例和对照组18例。治疗组中男10例,女12例;年龄最小46岁,最大82岁,平均(66±2)岁;病程最短8个月,最长10年,平均(28.1±4.5)月。对照组中男9例,女 9例;年龄最小44岁,最大80岁,平均(65±3)岁;病程最短12个月,最长39个月,平均(27.1±4.3)月。两组患者性别、年龄及病程等一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

根据2005年欧洲心脏病学会公布的《急性心力衰竭(AHF)诊断与治疗指南》,2006年美国心衰协会发布的心力衰竭治疗指南中关于急性失代偿性心力衰竭的相关章节对AHF的诊断与治疗进行制定。①典型的心衰症状,即呼吸困难、端坐呼吸、大汗淋漓、烦躁不安,严重时出现神志淡漠、面色苍白、皮肤湿冷,并严重咳嗽,严重时咳粉红色泡沫样痰等;②典型的心衰体征,即心动过速、心尖部可听到舒张期奔马律,P2亢进,肺部可无干湿罗音或伴有两肺满布干湿啰音、颈静脉压升高、周围性水肿、肝肿大;③在静息状态下有心脏结构和功能异常的客观证据,即心脏扩大、第三心音、心脏杂音、心电图异常、胸片异常、超声心动图异常、脑钠肽升高等。

1.3 纳入标准

①符合2009年美国《心力衰竭诊断和治疗指南》中心力衰竭的诊断标准;②心功能 NYHA分级Ⅲ～Ⅳ级,ACC/AHA分期C～D期;③NT-pro-BNP水平,小于50岁＞450 ng/L,50～75岁＞900 ng/L,大于 75岁＞1800 ng/L;④APACHE-Ⅱ评分≥16分。

1.4 排除标准

①不符合纳入标准者;②患者为癌症晚期或其他慢性病晚期,出现全身多脏器功能衰竭,属于临终关怀的终末期心衰患者;③治疗过程中,家属放弃积极治疗的患者。

2 治疗方法

2.1 对照组

仅视病情予以洋地黄类、利尿剂、ACEI类、β受体阻滞剂、扩血管药等常规处理,以增强心肌收缩力,减轻心脏前后负荷,改善心肌重构,减少心肌耗氧量,增加冠状动脉血流量。其他症状则给予对症支持治疗,如控制血压,调控血糖,调节水电解质平衡等。

2.2 治疗组

在常规治疗的基础上进行针刺治疗。取双侧内关、神门、膻中穴。阴虚加三阴交或太溪;阳虚型加关元或大椎;气虚型加气海或足三里;痰阻型加丰隆;血瘀型加膈俞或血海。每日早上9:00-11:00进行针刺,患者取仰卧位,采用0.30 mm×40 mm一次性无菌针灸针快速进针,行平补平泻法30 s,留针20 min,留针期间行针2次,每次行针30 s。每日治疗1次,连续治疗5 d。

3 治疗效果

3.1 观察指标

①利用 PICCO监测血流动力学变化,即两组患者入住ICU后6 h内进行PICCO监测,治疗5 d后早上9:00测1次PICCO,记录心率(HR)、心电图(MAP)、心脏指数(CI)、每搏指数(SI)、左心作功指数(LCWI)等参数;②观察两组患者入院时及治疗 5 d后NT-pro-BNP变化情况;③对两组患者治疗前后的APACHE-Ⅱ进行评分。

3.2 统计学方法

所有参数用SPSS12.0统计软件进行分析处理,计量资料用均数±标准差表示,计量资料组内比较用配对t检验,组间比较用卡方检验。等级资料用Ridit分析或秩和检验;考虑多中心效应时,计数资料或等级资料比较用CMH2检验。

3.3 治疗结果

3.3.1 两组治疗前后血流动力学参数比较

由表 1可见,两组治疗前血流动力学各项参数比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组患者治疗后血流动力学各项参数与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(P＜0.01,P＜0.05)。治疗组治疗后血流动力学CI、SI、LCWI参数与对照组比较,差异均具有统计学意义(P＜0.01,P＜0.05)。

3.3.2 两组治疗前后NT-pro-BNP水平比较

由表2可见,两组治疗后各年龄段NT-pro-BNP水平及平均水平与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(P＜0.01)。治疗组治疗后各年龄段 NT-pro-BNP水平及平均水平与对照组比较,差异均具有统计学意义(P＜0.01,P＜0.05)。

表1 两组治疗前后血流动力学参数比较 (±s)

表1 两组治疗前后血流动力学参数比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.01,2)P＜0.05;与对照组比较3)P＜0.01,4)P＜0.05

组别 n 时间 HR(bmp) MAP(mmHg) CI(L/min·m2) SI(mL/m2) LCWI(kg·m·m2)治疗前 107.3±19.5 88.5±17.6 1.92±0.35 22.0±5.78 2.41±0.65治疗组 22 治疗后 85.1±17.61) 74.3±14.21) 3.22±0.411)3) 41.2±6.561)4) 3.73±0.741)4)治疗前 107.1±19.8 88.7±16.9 1.90±0.32 21.6±6.75 2.35±0.75对照组 18 治疗后 88.5±20.31) 76.2±16.42) 2.85±0.391) 35.1±6.221) 3.18±0.632)

表2 两组治疗前后NT-pro-BNP水平比较 (±s,pg/mL)

表2 两组治疗前后NT-pro-BNP水平比较 (±s,pg/mL)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.01;与对照组比较2)P＜0.01,3)P＜0.05

组别 n 时间 ＜50岁 50～75岁 ＞75岁 平均水平治疗前 4318.6±420.3 8610.5±542.7 9536.7±620.2 8746.8±685.4治疗组 22 治疗后 1308.3±116.61)2) 2536.7±318.21)3) 3425.7±423.51)3) 2584.1±427.31)3)治疗前 4546.7±486.6 8326.4±620.5 8964.2±684.5 8542.6±634.7对照组 18 治疗后 1473.4±132.71) 2672.3±341.51) 3687.3±465.21) 2876.3±453.21)

3.3.3 两组治疗前后APACHE-Ⅱ评分比较

由表3可见,两组患者治疗后APACHE-Ⅱ平均分值与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(P＜0.01)。治疗组治疗后APACHE-Ⅱ平均分值与对照组比较,差异具有统计学意义(P＜0.05)。两组治疗后各等级分值组间比较,经Mann-Whitney U检验,差异无统计学意义(P＞0.05)。

表3 两组治疗前后APACHE-Ⅱ评分比较 [n(%)]

4 讨论

心力衰竭是一种非常复杂的临床症状群,为各种心脏病的严重阶段,其发病率高,死亡率也大,一般有临床症状患者的5年存活率,与恶性肿瘤相仿。慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)病死率与临床严重程度相关,就中重度CHF而言,其5年病死率可达30%～50%,每年因其引发的医疗费用高达200～400亿美元[2],给患者及医疗卫生体系造成了沉重的经济负担。因此在心功能不全早期给以适当的干预和治疗,具有重要的意义。

针灸在中国具有悠久的历史,是中医学的重要组成部分,并越来越受到世界人民的欢迎。大量的实验研究证明[3-6],针灸相关穴位治疗能够减轻因缺血造成的心肌损伤,可以加快因缺血所致心肌损伤的恢复,它的作用是通过对中枢神经系统、血管活性物质、局部心肌组织调节以及抗氧自由基作用等方面来实现的。针刺相关穴位可以使心脏收缩力加强、心输出量增加,使心功能潜在能力得到进一步的调动。临床研究中证实针刺可延长患者6 min行走距离[7]。

本课题对收入我科的急性心力衰竭患者进行针刺治疗,通过 PICCO监测技术评估针刺治疗对患者血流动力学的影响,评价针刺治疗对心功能的影响,比较血浆NT-pro-BNP水平、APACHE-Ⅱ评分变化,评价针刺的疗效,证实针刺治疗的有效性、可行性及探讨中医针刺在危重病治疗中的作用及前景,为减轻患者治疗费用、提高治疗效果提供一种可行性方案。

[1] 傅毅.美国心力衰竭的诊断和治疗指南[J].世界临床药物,2005,26(10):582-585.

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[5] 王月兰,蔡荣林,龙迪和,等.电针手三阴经原穴对急性心肌缺血家兔心功能的影响[J].中国中医急症,2008,17(3):361-363.

[6] 李雪苓.针刺治疗对冠心病心绞痛患者血浆TXB2、6-Keto-PGF1α调整的临床研究[J].中国针灸,1999,19(4):227-229.

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