晚期肝癌合并肝包膜下出血或肝破裂出血临床护理体会

谭纲连

湖南中医药高等专科学校附属第一医院，湖南株洲 412000

肝破裂出血或肝包膜下出血为晚期肝癌患者极易出现的严重并发症，患者在短时间内可因急性肾功能衰竭、失血性休克而发生死亡，针对性护理干预是确保救治成功的关键环节[1]。本次研究选择我院2009年5～2011年5月收治的晚期肝癌合并肝皮裂出血或肝包膜下出血的患者60 例，随机分为两组，对照组30 例采用常规护理，观察组30 例采用针对性护理干预，就两组临床资料进行回顾性分析，现将结果总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者60 例，男44 例，女26 例，年龄18～83 岁，平均（51.7±3.2）岁。肝癌均符合国际抗癌联盟（UICC）制定的诊断标准，45 例为原发性肝癌，15 例为转移性肝癌， 其中胃癌肝转移3例，肠癌肝转移7 例，乳腺癌肝转移1 例，肺癌肝转移4 例。29 例为轻度出血，为<400mL 出血量；20 例为中度出血，为400～1000mL出血量；11 例为重度出血，为>1000mL 出血量。患者均发病较急，有剧烈腹痛，出冷汗，面色苍白，明显腹膜刺激征27 例，5 例并发肝肾综合征，4 例并发肝性脑病，8 例短时有失血性休克出血，同时并有上消化道出血13 例，为反复出血发作。 随机分为观察组和对照组各30 例，两组在性别、年龄、病情等一般资料上比较差异有统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组均以输血、止血、止痛、扩充血容量、镇静、护肝等常规治疗。 对照组30 例行常规护理，观察组30 例行针对性护理干预，具体操作步骤如下。

1.2.1 心理护理 患者为肝癌晚期，疾病牵延不愈，癌症阴影使身心均承受较大痛苦，出血突然大量反复发生，速度迅猛，对患者心理上造成极大的刺激，易产生恐惧、忧郁、绝望的负性情绪，甚至濒死感，部分患者以拒绝治疗来应对，护理人员需主动和患者沟通，就不良心情对疾病治疗造成的不利影响进行讲解，介绍相关救治方法和预期达到的目标，树立患者战胜疾病的信心，让其明白出血的可防可控性，并与家属沟通，给予患者更多关爱和支持，共同协助患者消除焦虑情绪，保持乐观心态，积极主动配合救护。

1.2.2 急救护理干预 ①休克急救干预：肝癌患者在并发肝破裂出血或肝胞膜下出血时，因剧烈疼痛或血容量不足，易有休克发生。 护理人员需协助患者将下肢抬高30°，平卧、头偏向一侧，防止气管内误入呕吐物引起窒息发生，用腹带行加压包扎并给予氧气吸入。 立即行至少两条静脉通道建立，一条给予止血药物或垂体后叶素等静注，另一条给予706 代血浆或平衡液快速静滴。 需对止血药物的剂量和时间进行严格掌握，观察出血后不良反应发生情况及出血控制情况。 补液量依据B 超示腹腔积液量、生命体征变化、血常规化验等评估失血量确定，对晶胶比例和输液顺序合理安排，必要时给予血浆及新鲜血输入，做好微血栓形成的防护。 ②疼痛干预：患者因肝破裂出血进入腹腔或肝癌细胞生长迅速易导致剧烈腹痛，需对腹痛的性质、部位、程度进行观察，了解其它伴随症状，如有无腹肌紧张、压痛、反跳痛、持续性腹部剧痛等腹膜刺激征等。 嘱患者绝对卧床休息，防止坠床，对止痛药物应用后的不良反应行观察记录，及时发现并处理异常。 ③上消化道并发出血护理：晚期肝癌患者食管胃底静脉因门脉高压易出现静脉出张破裂出血，需对出血前驱症状进行及时发现并处理，如患者恶心、欲呕、胃部不适、咽部发痒等，可考虑为呕血的可能，若肠鸣音亢进、腹胀、腹部不适等需考虑便血的可能，需对出血量进行评估，采取有效措施急救护理，并禁食，行皮肤、口腔护理干预。

1.2.3 并发症预防及干预 ①肝肾综合征：晚期肝癌患者在并发肝破裂出血或肝包膜下出血时，机体循环血量在出血后减少，易有肝肾综合征发生。 以尿闭、尿少、高血钾、低钠血症、氮质血症为主要表现，需对患者的肾功能、血压、体重、尿量行密切观察，做好酸碱平衡及水电解质的维，对植物蛋白及水分的摄入量严格控制，补充高生物价蛋白，使体内保持正氮平衡状态。 ②肝性脑病：患者机体在肝破裂出血或肝包膜下出血失血后造成循环血容量减少，减少了门静脉血流量，导致肝细胞发生缺氧，使肝细胞损害加重。 另外，血液在出血后在胃肠道内淤积，经细胞的分解作用后，有大量氨产生，经肠壁向血循环扩散，导致血氨升高，最终引起肝性脑病。 对兴奋躁动的患者需加强安全措施的防护工作，保持呼吸道通畅，避免跌伤、损伤，给予谷氨酸钠钾、谷氨酸钠治疗，防止滴速过快出血的不良反应。 同时加强大小便、皮肤、眼、口腔的护理，对液体出入量行准确记录，并观察患者的行为和情绪变化，如有无精神失常、反常欣快或冷漠，瞳孔及神志的变化等，及时发现前驱症状并针对性处理。

1.2.4日常生活护理 保证患者的卧床时间，以促进肝细胞恢复、增加肝细胞血流量，注意保暖，行健康宣教，限活动，行走需保持平缓，防止肝区受外力打击，避免如剧烈咳嗽、用力排便等引起腹内压增高诱发出血的行为，保持肛门周围卫生，防止意外发生。

1.3 统计学分析

采用SPSS 13.0 统计学软件，计量资料行t 检验，计数资料行χ2检验，P<0.05 差异有统计学意义。

2 结果

观察组30 例中，止血有效27 例，占90%，死亡1 例，占3.3%，2 例放射治疗，对照组30 例中，止血有效21 例，占70%，死亡6 例，占20%，放射治疗3 例，占10%。 观察组治疗有效率明显优于对照组（P<0.05）。 见表1。

表1 两组临床治疗效果比较[n(%)]

3 讨论

临床恶性肿瘤中，晚期肝癌较为常见，因肝细胞成快速生长，肿瘤易坏死软坏、缺血导致肝破裂出血或肝包膜下出血发生，病情急骤，出血反复发作，或合并上消化道出血，对患者的生命造成严重威胁，行有效的心理护理、急救干预护理和并发症的防控，对提高临床有效率，降低病死率具有非常重要的意义[2]。 本次研究中，观察组有效止血为90%，显著高于对照组有效止血率（P<0.05）。 提示晚期肝癌合并肝破裂出血或肝胞膜下出血的患者，行支持性护理、病情观察、并发症防控及急救护理干预，可防止再出血，对出血进行有效控制，显著降低病死率，提高患者的生存质量。

[1] 高燕.肝性脑病诱因分析及护理对策[J].社区医学杂志，2006，4（2A）：58.

[2] 黄晓专.上消化道出血急救护理中注意的问题[J].右江民族医学院学报，2006，23（4）：14-15.