坎地沙坦与美托洛尔联合治疗慢性心力衰竭疗效观察

肖志辉 李艳明

湖南湘潭市第三人民医院心内科，湖南湘潭 411100

近50年来，随着对慢性心力衰竭(CHF)发病机制的认识逐步深入，现在普遍认为导致心力衰竭发生发展的基本机制是心室重塑(ventrieular remodeling)[1]。 所以心力衰竭的治疗不仅仅是对于血流动力学异常的纠正，不仅仅在于缓解血流动力学的一些问题，而还有神经内分泌激活，以及干预心室的重塑。 所以对于心力衰竭神经内分泌活性增高的药物的开发， 目前最有疗效的是ACEI 和B 受体阻滞剂。

坎地沙坦（Candesartan）正式医药名称为必洛斯,主要是AngⅡ受体拮抗剂类药物，在首次用于临床后就令人们对其兴趣大增，这类药物在治疗心力衰竭之外，还能够对于治疗效果进行更加妥善的发挥。 这样可以对于心力衰竭的预后给予最为妥善的干预，提高预后效果[2]。 本文观察了坎地沙坦联合美托洛尔在治疗慢性心力衰竭的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2005年6月-2006年6月1年间我院的118 例内科患者，这些患者都符合2000年心脏病学会制定的慢性心力衰竭诊断标准，心功能的分级严格按照美国心脏病学会的标准进行，这些入组患者中已经派出了慢性阻塞性肺病，瓣膜性心脏病，心肌梗死，慢性阻肺病、肥厚性心脏病、心肌炎、围生期心脏病等重大疾病，所有患者经过，入组标准排除检测SBP<90 mmHg，DBP<60 mmHg 或是有明显肝、肾功能损害及肾动脉狭窄的患者。 将这些患者随机分为治疗组与对照组，每组59 例，两组患者在一般资料，如年龄，性别，基础病情等方面无显著性差异，无统计学意义(P>0.05)，两组患者的具体情况可见表1。

1.2 治疗方法

两组患者在治疗前都接受心率，血压等基本的检测，并且对于左室舒张末期内径进行彩色多普勒的超声心动图测定。 所有患者都进行常规治疗，治疗前3d 对于ACEI 类药要禁止使用，该类药物对于基础治疗有副作用，停药后再运用强心苷，利尿剂西基础治疗。 治疗组在常规治疗情况下加用坎地沙坦和美托洛尔两种药物，用法为坎地沙坦1d1 次，每次4～8mg，美托洛尔1d 2 次，每次口服6.25 mg，两组都分别治疗半年，再比较效果。 两组所有患者在治疗后再次对于心率、血压、电解质、肝肾功能进行检查，并应用彩色多谱勒超声心动图测定左室舒张末期内径(LVIDd)等指标，将治疗前后的这些指标进行比较，在治疗期间对于可能低于心功能有影响的药物要尽量避免， 并且每个月要查一次电解质和肝肾功能。

表1 两组病例基本情况

1.3 疗效判断标准

治疗后，对于心功能疗效进行评价:标准：心功能得到疗效指标依据上的大幅度改善，基本都达到了一级指标；显效：心功能标准达到了一级或是二级；有效：心功能改善为1 级，但是没有达到一级标准，无效，治疗后，没有能够达到上述所有的标准，判定为无效。 有效率为显效和有效病例的集合。

1.4 不良反应

仅有轻度咳嗽，病人能够耐受,依从性好。

1.5 统计分析

2 结果

2.1 疗效情况比较

见表2。

表2 两组疗效情况例[n（%）]

2.2 治疗前后超声心动图改变

见表3。

表3 两组治疗前后超声心动图指标比较（±s）

表3 两组治疗前后超声心动图指标比较（±s）

注：治疗后两组问比较，治疗组优于对照组，P<0.05

治疗组对照组指标治疗前治疗后治疗前 治疗后LVIDd (mm)LVIDs（mm）EF(%)65.87±6.99 57.19±6.38 27.9±4.3 62.35±5.85 50.87±6.72 39.8±6.5 65.93±6.82 56.91±8.2 27.1±5.3 64.30±6.8 54.18±8.57 31.7±6.3

2.3 治疗前后心率、血压变化

见表4。

表4 两组治疗前后心率、血压的变化比较（±s）

表4 两组治疗前后心率、血压的变化比较（±s）

注:疗前后组内比较，P<0.05

对照组指标治疗组治疗前治疗后治疗前 治疗后心率（次/min）SBP（mmHg）DBP（mmHg）87.23±20.35 129.5±18.25 83.26±17.35 72.21±18.02 113.66±22.79 66.20±17.03 88.74±20.12 128.63±22.57 82.53±19.02 69.05±17.83 109.01±23.34 67.53±17.47

两组治疗前后血电解质、肝、肾功能均无明显变化。

3 讨论

慢性心力衰竭发病根源在于心血管疾病的发生，心血管疾病大多为慢性疾病，所以最后会演变成为心力衰竭，心力衰竭的死亡率极高， 治疗心力衰竭的主要目的不仅仅是对于症状的缓解，还要能够采取综合的措施来改善心肌组织进一步的损害，所以用药非常关键[2]。 心力衰竭最重要的病理生理变化是肾素－血管紧张素－醛固酮系统(RAAS)和交感神经系统的过度激活即神经内分泌系统异常在心肌重塑中起关键作用。

坎地沙坦为1998年美国FDA 批准的新的强效AT1 受体阻滞剂，化学结构为与氯沙坦钾同类的联苯四唑杂环类，与AT1 受体结合牢固，离解慢的特点，它可选择性地阻滞AngⅡ受体亚型AT1 受体，并能激活AT2 受体。 AT1 受体对血管方面的作用是介导肾血管收缩，增加醛固酮、抗利尿激素、儿茶酚胺、内皮素（endothelin）等的合成和释放，而它的增值作用与心肌肥厚、纤维化有关，与血管平滑肌的生成、移行有关。 AT2 受体能促进一氧化氮的产生和释放，起到扩血管作用和抑制细胞生长，促进细胞凋亡、细胞分化、抗增殖的作用。 坎地沙坦可能通过以下几方面作用发挥其作用： ①抑制AT1 受体对血管平滑肌的收缩作用，减轻心脏的后负荷。 ②抑制AT1 受体的刺激醛固酮的释放作用，减轻CHF 患者的钠水潴留，降低心脏前负荷。 ③抑制AT1 受体对心肌细胞生长及间质纤维细胞增生的刺激， 改善左室的重构及舒张功能。 ④激活AT2 受体，抑制细胞生长，促进细胞凋亡，阻止心肌重塑[3]。 AngⅡ受体阻滞剂通过降低心脏的前后负荷、抑制心肌细胞肥厚性生长及心肌纤维化，降低心室壁的应力及心肌耗氧量，减轻心肌纤维化、防止心室进行性扩大，改善心收缩和舒张功能，从而提高心肌对氧的利用效率，调节心肌细胞能量代谢的最低耗氧途径，增加心衰患者的运动耐量，改善心功能。

同时，AngⅡ受体阻滞剂可充分抑制位于组织水平的AngⅡ作用，可能比ACEI 能更有效地防止心室重塑过程。 美托洛尔是B 受体阻滞剂可抑制交感神经兴奋，减少心律失常发生，起到了保护心肌，防止和延缓心室重塑。

本文通过应用坎地沙坦和B 受体阻滞剂美托洛尔治疗慢性心力衰竭患者取得良好疗效，与AR-MEN[4]的研究相符。 故坎地沙坦与美托洛尔联用对慢性心力衰竭治疗安全有效，依从性好，可作为临床治疗方法。

[1] 赵水平.临床心脏内科学新理论和新技术[M].湖南:科学技术出版社，2006:69-75，431-433.

[2] 叶任高，陆再英.内科学[M].6 版.北京：人民卫生出版社，2004：161-176.

[3] 冯素婷，王彦.中华医药杂志2006[J].6（1）：1325-1326.

[4] Krum H.Beta-blockers in chronit heart failure；what have we learned7 what do we still need to know[J].Current op in pharmacol，2003，3：168－174.