腹股沟疝无张力疝修补术的临床路径分析

王 健 陈 浩 林 波 周华平 张升敏 巫泓生 江自卓 曹天生

广州市南方医科大学附属花都区人民医院普外一区，广东广州 510800

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年10月后在该科进入临床路径的腹股沟疝无张力修补患者88 例为临床路径组（L 组），其中男85 例，女3 例，年龄22～86 岁，平均62.1 岁。 此期间术前退出路径者7 例，分别转科或出院，未计入本文资料中。 无术后退出。 变异者23 例，其中术前因其他疾病需确诊和会诊者6 例，术后切口皮下积液2 例，切口感染2 例，术区明显疼痛1 例，阴囊明显积液4 例。 选择临床路径实施前具有相同纳入和排除标准的腹股沟疝无张力修补患者88 例为对照组，其中男87 例，女1 例，年龄20～88 岁，平均58.7 岁。术后切口皮下积液3 例，切口感染1 例，阴囊明显积液3例。 两组在性别、年龄、病变程度上差异无统计学意义。

1.2 方法

对照组按传统常规进行治疗护理。 观察组成立临床路径管理小组，临床路径表具体看卫生部办公厅关于印发外科10 个病种县医院版临床路径的通知（卫办医政发〔2011〕100 号），明确医疗及护理流程。 向患者及家属交代临床路径内容、手术方式及围手术期注意事项。术前检查项目及手术安排时间按规定严格执行。由患者自行选择所需价位疝补片。临床路径组术前术后均几乎未预防性应用抗生素。 手术采用硬膜外麻醉下充填式无张力修补术。术后6 h 内少量补充液体，保留静脉通道，术区常规沙袋压迫6 h，随后床上活动，次日即可下床活动。 住院期间不禁食。术后2～3 d 出院。 出院标准：患者一般情况可，生活可自理；无发热，切口无红肿、硬结、渗液等征象；无其它需要住院处理的并发症；患者及家属清楚出院后注意事项及伤口的观察。

主要观察指标：两组患者总住院天数，手术前后住院天数（术前以工作日计算，术后以自然日计算）以及总住院费用，检查费、手术费、治疗费、护理费、药品费等手术前后及手术日后各项住院费用等。

1.3 统计学分析

应用SPSS 13.0 软件进行统计学处理，组间比较用配对t 检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者总住院天数，手术前后住院天数、总住院费用，检查费、手术费、治疗费、护理费、药品费等手术前后及手术日后各项住院费用等，以及并发症的比较见表1。

3 讨论

临床路径是美国和欧洲医院应用在临床医疗服务中用来控制医疗费用的一种手段。 其核心是将某种疾病所涉及的关键性检查、治疗、护理等活动标准化，使医疗模式同质化，同时这种模式具有循证医学证实的有效性和安全性。 其最终目的是使临床医生能够给予病人以最佳治疗,提高医院的运营效率和医疗水平,减少卫生资源的浪费,维持优秀的医疗质量[1]。

临床路径实施后，由于严格控制了住院流程，L 组的术前、术后住院时间均显著性低于D 组，抗生素的使用率及使用天数亦显著行降低（L 组（0.23±0.09）d，D 组（6.82±0.19）d，P=0.00）；同时由于住院时间的缩短，L 组的药品费、治疗费和护理费与D 组比较均显著性降低。 术后用药减少，尤其是抗生素几乎未用，以及术后住院时间短，门诊观察伤口换药等，并未出现手术并发症的增加。 这些数据说明临床路径实施前所多使用的药品，尤其是抗生素的过多使用，以及过多的留院治疗和护理等对患者的手术及术后恢复并无统计学意义。 这印证了临床路径的实施可有效抑制医疗过度行为，减轻患者负担，降低医疗成本，促进医疗资源的有效利用[2]。 本文中临床路径组（L 组）和对照组（D 组）之间的术前检查费用比较，差异无统计学意义L 组为：（1066.8±35.4）元，D 组为：（1169.2±98.5）元，P=0.184。 分析其原因，主要由于实行临床路径后，术前检查增加了术前乙肝、艾滋病及丙肝的检查，其费用为414 元，抵消了其它检查费用的减少。 两组间的手术费几无差异；材料费略有不同（但差异无统计学意义，P=0.061），是不同患者所选用不同价格的补片，以及根据疝囊的大小应用不同数量的网塞所致。 这也是导致临床路径中出现变异的重要因素之一[3]。

表1 临床路径(L)组与对照（D）组在住院时间、费用及并发症等方面的比较

4 总结

①临床路径在腹股沟疝诊治中的实施是切实可行的，其可使医疗活动标准化、同质化，便于不同地区和医院间的统计、比较和分析，利于找出不足，优化标准。 ②临床路径的实施可有效抑制过度医疗行为，降低医疗成本，优化医疗资源。 ③实施临床路径后，各患者的总费用仍不尽相同，临床路径中的变异对治疗安全性和经济效能上的影响有待进一步研究。

[1] 张爱武,唐红,罗晓勘.临床路径与循证医学相关性初探[J].中国卫生事业管理,2011,9:678-679,717.

[2] 霍添琪,韩杰,靳峰,等.临床路径管理试点工作中患者变异与退出原因分析[J].中国医院,2011,16(2):54-56.