腹腔镜与小切口手术切除胆囊治疗胆结石的临床疗效分析

赖才广

罗江县人民医院外科，四川罗江 618000

胆囊切除术主要用于治疗胆石症、结石性胆囊炎的急性发作、慢性胆囊炎、胆囊息肉样变等胆囊疾病[1]。 随着人们不断提高的健康要求，微创手术成为现代外科手术的必然发展趋势。 腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）和小切口胆囊切除术（Minilaparotomy cho1ecystectomy，MC）因其创伤小、恢复快的特点逐步取代了传统开腹胆囊切除术式，成为目前治疗胆囊疾病的主要术式[2]。 但因2 种术式在手术创伤、手术风险、术后并发症、生存质量、医疗花费及可推广度等方面存在的差异[3]，本文对2010年6月-2011年6月于该院外科行胆囊切除治疗的174例胆囊结石患者随机分配分别采用MC 或LC2 种术式，并对其临床疗效进行对比分析。 现将比较情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文研究对象为该院外科2010年6月-2011年6月行胆囊切除治疗的胆囊结石患者，共174 例。 所有患者术前均经腹部超声确诊，囊内结石由充满胆囊的泥沙型到直径3.75 cm。 其中男性89 例，女性85 例；年龄29～73 岁，平均年龄(47.34±7.91)岁；病程3 个月～7年，平均病程（3.77±2.01）年；慢性结石性胆囊炎93例，慢性胆囊炎合并结石45 例，急性胆囊炎合并结石28 例，无症状性胆囊结石8 例。 对象纳入标准：排除：①急性胆囊炎致胆囊积液、高张力或穿孔者；②胆囊颈管结石嵌顿或Mirizzi 综合征者；③胆囊轮廓显示不清或有胆囊占位病变者；④术后病理学检查证实有炎症外其他病变者；⑤有上腹部手术史者；⑥胆囊嵌入肝脏内者；⑦合并肝硬化致门静脉高压者；⑧合并有严重慢性心肺疾或凝血功能障碍者；⑨不愿意接受LC 或MC 治疗者。 术前谈话，向患者及家属介绍LC 和MC2 种术式，结合手术适应症要求，参考患者及家属意见，最终采用LC 术式治疗的胆石证患者104 例（设为观察组），采用开MC 术式治疗的胆石症患者70例（设为对照组）。 两组患者性别比例、年龄、体重、病程、病种、临床表现等一般资料比较，P＞0.05，差异无统计学意义，具有均衡可比性。

1.2 手术方法

所有手术由同一组长期从事胆囊切除治疗的临床工作经验丰富的医师实施完成；所有患者完成术前常规检查符合手术标准；术前预防性使用抗生素、置胃管；均采用气管插管静脉复合麻醉。 ①观察组采用腹腔镜胆囊切除术（LC）：采用四孔法手术。患者取头高足低位，在脐缘或脐上处作弧形切口，布巾钳经切口提起左右两侧腹壁，插入Veress 气腹针，连接气腹管低流量缓慢建立CO2气腹，气腹压力控制在10～12 mmHg。 置入腹腔镜探查腹腔、肝、胆情况，再于右锁骨中线和腋前线助缘下2 cm 处各作一切口，剑突下2～4 cm 偏右处作一切口，分别置入抓取钳、冲吸器和电凝钩。 在腹腔镜指示下，保持手术视野清晰，观察胆囊三角解剖特征及血管分布，以胆囊三角为入路[4]，钝性分离胆囊动脉及胆囊管，钛夹和生物夹分别夹闭胆囊动脉、胆囊管远、近两端。电凝钩切断胆囊动脉，视术中情况采用顺行或顺逆相结合方法游离胆囊。 胆囊床电凝止血（若电凝止血不完全，可以明胶海绵或止血纱布填塞压迫止血），剑突下穿刺孔取出游离胆囊，消尽气腹，常规可吸收线缝合皮下，创可贴粘合切口。 ②对照组采用小切口胆囊切除术（MC）。术前超声检查，在超声引导下标记胆囊的体表位置，初步了解胆囊及周围组织解剖关系。患者取平卧位，采用右肋缘下斜切口，并根据标记的体表投影点作相应调整，逐层切开腹壁各层至腹腔，切口长约3.5～6.5 cm，选用改进的深窄小直角和小S 型拉钩暴露手术区，用带冷光源的拉钩显露胆囊及Calot 三角的解剖关系。 分离周围粘连组织，露出胆总管与胆囊管交界处。不离断胆囊管与胆囊动脉，用7 号丝线在距胆总管0.5 cm 处活结结栓胆囊管与胆囊动脉。 自胆囊底部边缘向胆囊颈部切开胆囊壁浆肌层，剥离胆囊至胆囊颈，边剥离胆囊边电凝止血，证实与前活结结栓无误后，分别结扎、离断、缝扎胆囊管及胆囊动脉。 检查胆囊床有无继续渗血，对渗血不止者用明胶海绵或止血纱布填塞压迫止血，再次了解胆总管情况，冲洗腹腔，清点物品，关闭腹腔。 所有患者，根基胆囊床渗血和周围组织情况决定是否防止腹腔引流管。

1.3 观察指标

术后每日观察患者恢复情况，鼓励患者尽早下床活动。 观察并比较2 种手术方式的手术切口长度、手术时间、术中出血量、术后疼痛情况、胃肠功能恢复时间、下床活动时间、住院总时间以及术后并发症等。 术中出血量估计标准[5]：收集自麻醉后所有浸血纱布，大纱布以每块30 mL 计算，中纱布以每块20 mL 计算，不足整块纱布者，通过肉眼粗略估计。 所有术后患者观察半年以上，住院期间查房观察，出院后电话回访或门诊随访。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0 统计软件进行统计分析，所有数据采用均数±标准差(±s)表示，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t 检验，检验标准为α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较

所有患者均顺利完成手术，术中无因意外合并其他额外手术和中止手术等情况发生。观察组中2 例术中开腹继续完成治疗，对照组无扩大切口继续手术病例发生。 两组术中情况比较，观察组手术切口长度明显短于对照组（P＜0.05），术中总出血量明显少于对照组（P＜0.05），差异均有统计学意义。 两组手术时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表1。

表1 两组患者术中情况比较(±s)

表1 两组患者术中情况比较(±s)

注：与对照组相比，a 为P＜0.05，b 为P＞0.05

组别例数（例）切口长度（cm）手术时间（min） 术中出血量（ml）观察组对照组104 70（3.21±0.49）a 4.57±1.78（64.56±10.07）b 66.03±10.35（60.53±4.57）a 75.14±6.31

2.2 两组患者术后情况比较

所有患者给予相同术后常规治疗和护理。 两组患者术后疼痛情况相当，使用镇痛泵的比率差异无统计学意义（P＞0.05），胃肠功能恢复时间、 下床活动时间和住院总时间观察组均明显少于对照组（P＜0.05），差异均有统计学意义。 见表2。

2.3 两组患者术后并发症发生情况比较

两组患者术后均有不同并发症发生，主要包括切口感染、胆漏、出血、皮下气肿等，经积极对症处理后，患者病情恢复，无严重不良后果产生。 两组患者主要引发的并发症不同，观察组以导致皮下气肿与胆漏为主，对照组以导致切口感染与术后再出血为主，两组并发症总发生率比较差异不明显，无统计学意义（P＞0.05）。 见表3。 所有患者追踪观察半年后，均无明显术后不良慢性并发症发生。

表2 两组患者术后情况比较[（±s）,n(%)]

表2 两组患者术后情况比较[（±s）,n(%)]

注：与对照组相比，a 为P＜0.05，b 为P＞0.05

组别 例数(例)胃肠功能恢复时间（h）下床活动时间（h）住院总时间（d）使用镇痛泵（n%）观察组对照组104 70(17.35±3.97)a 34.04±6.32(19.53±6.77)a 38.34±7.35(5.34±1.04)a 8.37±2.31 25（24.04）17（24.28）

表3 两组患者术后并发症发生情况比较[n（%）]

3 讨论

胆囊切除术是腹部外科最常见手术之一。随着患者要求的提高和微创手术的发展，传统的开腹胆囊切除术现已不能应和需要，而被各种微创手术所取代，其中LC 和MC 应用范围最为广泛[6]。 此2 种术式各有优劣：LC 手术视野范围宽广，术中可同时探查整个腹腔脏器的情况，对腹腔脏器刺激小，术后胃肠功能恢复快，手术切口小，愈合快，美观影响小；但LC 对手术设备要求高、手术操作技术难度大，需较大的前期投入，手术所需耗材费高，并要求术者熟悉胆路解剖和有较高的技术操作水平。 因LC的操作条件和对操作的限制，可导致术后并发症或中转开腹手术。 MC 是在传统手术的基础上发展起来的一种手法方式，手术适应证范围广，结合LC 的优点，借助MC 专用系列器械和LC 腹腔内胆道操作的技巧，既做到了直视下手术，又达到了小创伤的效果[7]；但由于MC 手术视野小，术者只能在狭窄的范围内作局部探查，体型肥胖者多不适用此术式。

两种术式在胆囊切除中各有千秋，结合本文研究结果，临床疗效以LC 更佳，值得临床关注。

[1] 翟洪涛，阚永丰，刘鹏，等.复杂性腹腔镜胆囊切除术的临床应用[J].河北医药，2007，29：458-460.

[2] Gho lipour C，Shalchi RA，Abassi M，et al.Efficacy and safety of early laparoscopic common bile duct exploration as primary procedure in acute cholangitis caused by common bile duct stones[J].Laparoendosc Adv Surg Tech A，2007，17（5）：634-638.

[3] Purkayastha S，Tilney HS，Georgiou P，et al.Laparoscopic cholecystoctomy vorsus mini-laparotomy eholecystectomy：a meta-analysis of randomised control trials[J].Surg Endose，2007，21（8）：1294-1300.

[4] 任天顺，吴德文，田明.后三角入路腹腔镜胆囊切除术[J].中国微创外科杂志，2004，4（1）：6.

[5] 樊理华，王建平，郑旺福，等.术前预防性应用乌司他丁对肝切除术中血液保护作用的影响[J].临床外科杂志，2005，13（5）：309-310.

[6] 刘明双，雷放鸣.经腹腔镜胆囊切除术和小切口胆囊切除术对患者生存质量的影响[J].现代预防医学，2011,38（16）：3331-3333.

[7] 梁中骁，罗建强，黄顺荣，等.老年人腹腔镜与剖腹胆囊切除术的疗效对比[J].广西医学，2003，25（3）：342-344.