七氟醚吸入用于面神经监控下腮腺及面神经探查手术麻醉的研究

牛洪章，刘潇琳，王秀岩

为避免腮腺及面神经探查手术中的面神经损伤，近年来我院在腮腺手术中将电极系统应用于面神经功能实时无创监控，取得了一定的效果。由于既往应用静脉复合异氟醚吸入麻醉[1-2]，这些方法难以在血流动力学平稳与满意的神经监控之间取得平衡，因而我们采用了快速静脉诱导、单纯七氟醚吸入全麻，使其既能保证面神经监控的连续性，又能维持患者血流动力学平稳，其效果满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料40例择期全麻下行腮腺肿物切除及面神经探查手术患者，ASAⅠ～Ⅱ级；男32例，女8例，年龄29～62岁，体质量50～78 kg。其中腮腺混合瘤26例，腮腺囊肿10例，其他手术4例。

1.2麻醉方法入室后开放静脉、监测脑电双频指数(BIS)，麻醉诱导用药为咪唑安定25～40 μg/kg，芬太尼4～5 μg/kg，维库溴铵0.15 mg/kg,丙泊酚1～1.5 mg/kg,气管插管后仅采用七氟醚吸入维持麻醉,调整七氟醚呼出浓度为 0.4、0.6、0.8、1.0、1.2、1.4、1.6 MAC时(七氟醚呼出浓度为1.0 MAC时，手术开始)，观察血压、心率及面神经肌电活动波形的振幅变化(振幅大于100 mV监测有效)，同时记录每一时点BIS的变化。

1.3神经监测选择美国Medtrnic Xomed公司生产的NIMTMEMG表面电极插入并固定，记录电极位置分别插入手术同侧上睑、上唇和下唇，连接神经监护仪后检测各电极在位良好，即可开始监测，手术开始前刺激面神经，记录肌电活动波形的振幅高低，手术开始后当牵拉腮腺周围的组织时，可以在监护仪上观察记录到面神经肌电活动，手术进行到分离腮腺肿物时如果神经监护仪上不能检测到面神经的动作电位，或者需要鉴别神经的走行时，可以使用刺激电极接触需要分离的组织，通过是否诱发面神经的动作电位来判断神经走行方向。监护仪上所记录的波形振幅高于100 mV时，判定为监测有效。

2 结果

神经监护仪所收集的面神经电活动振幅随着七氟醚呼出浓度逐渐增高时，逐渐降低，除七氟醚呼气末浓度在1.6 MAC时，振幅均大于140 mV，全组患者的面神经实时监控均未中断；当七氟醚呼气末浓度高于1.6 MAC时，全组患者的BIS值低至36左右，面神经肌电活动监控未中断，但与麻醉前比较，面神经电活动振幅明显降低(P<0.05)。全组患者血流动力学指标与麻醉前相比均下降(P<0.05)，有统计学差异。见表1。

表1 患者术中HR、SBP、DBP及面神经电活动振幅变化

与麻醉前比较：①P<0.05，②P<0.01

3 讨论

全麻下腮腺手术中面神经功能的实时监控是降低手术中神经损伤、避免过度解剖面神经造成损伤的一个重要方法。

我们以往的研究表明，大部分的静脉麻醉药对甲状腺手术中喉返神经监控没有影响，但安氟醚、异氟醚呼出浓度稍高即明显影响神经监护仪上喉返神经肌电活动的振幅，导致监控中断；如伍用其他静脉麻醉药又可能造成血流动力学的波动或麻醉苏醒的延迟[1-2]。因此我们在腮腺及面神经探查手术中采用七氟醚吸入麻醉。

七氟醚作为一种新的吸入麻醉药，与其他吸入麻醉药相比，其优点是诱导迅速、刺激性小、溶解度低，对血流动力学和儿茶酚胺的变化影响明显小于异氟醚[3]，麻醉维持平稳，苏醒快速完全，对心肌缺血和再灌注损伤有一定的保护作用，对脑血管扩张作用弱，并且可以在低流量紧闭麻醉中使用[4]，与其他吸入麻醉药相比，更为理想、安全。在本研究中，随着七氟醚呼出浓度的升高，患者的血压、心率出现轻度下降，但即使呼出浓度高达1.6 MAC，手术中大多数患者的循环波动亦保持在手术前水平的30%之内；在神经监护仪上观察到的面神经肌电活动波形的振幅虽然呈下降趋势，但牵拉腮腺及其周围组织均能刺激出面神经肌电活动，其波形振幅均高于规定有效指标。当使用刺激电极刺激面神经走行区域时，可引出较高振幅的肌电活动波形；而既往静脉复合异氟醚麻醉行甲状腺手术时，当异氟醚呼出浓度超过0.6 MAC左右时，喉返神经监控中断；当呼出浓度减至0.4 MAC时，虽然能出现刺激波形，但血压、心率明显升高[1-2]。因而七氟醚吸入麻醉对面神经活动的监控影响较小，血流动力学波动轻微。

BIS是将原始脑电经计算机数字化处理后得出的脑电参数。由于BIS综合了脑电图中的频率、功率、位相和谐波等特性，包含了更多的原始脑电图信息，能迅速反映大脑皮层功能状态及麻醉药的效应，被认为是评估意识状态，包括镇静深度的最敏感、最准确的指标[5]。它与临床体征结合可以准确反映麻醉深度，为吸入麻醉药的睡眠与意识丧失程度方面提供量化指标，不仅减少麻醉药的用量，还可以前瞻性地预防术中知晓与术后追忆的发生，并提供快速清醒和拔管的指征。本研究结果显示，当BIS值维持为40～50时，七氟醚呼出浓度维持在(0.8±0.3) MAC时即可达到较适宜的麻醉深度, 当BIS值为90～94，七氟醚呼出浓度在(0.1±0.1) MAC时，100%患者清醒。与文献报道[6]基本一致。

本研究表明，BIS监测下、七氟醚吸入全麻，既能维持腮腺手术的血流动力学平稳，又不会影响面神经功能的监控，同时苏醒迅速、完全，在神经监控手术中可以推荐使用。

参考文献：

[1] 许笑彬,刘永勤,李军,等.吸入不同浓度异氟醚对喉返神经肌电活动的影响[J].临床麻醉学杂志, 2006,22:657-658.

[2] 许笑彬,李军,刘永勤.不同剂量丙泊酚输注对喉返神经实时监控的影响[J].解放军医学杂志, 2006,31:612-613.

[3] Nishiyama T.Hemodynamic and catecholamine response to a rapid increase in isoflurane or sevoflurane concentration during a maintenance phase of anesthesia in humans[J].Anesth,2005,19:213-217.

[4] 雷黎明,张文胜,刘进,等.七氟醚的临床研究及进展[J].四川解剖学杂志,2006,14:45-47.

[5] Glass PS,Bloom M,Kearse L,et al.Bispectral analysis measures sedation and memory effects of propofol,midazolam,isoflurane and alfentanil in healthy volunteers[J].Anesthes, 1997,86:836-847.

[6] 范秋维,Eltringham R,Ryder S,等.七氟醚中、低流量紧闭麻醉与双频指数监测下低流量紧闭麻醉的比较[J].中华麻醉学杂志,2003,14:332-335.