巴曲酶后续采用波立维与阿司匹林联合治疗进展性脑梗死疗效分析

安振东

脑血管病是常见病、多发病，病死率约占所有疾病的10%，50%～70%的存活者遗留瘫痪、失语等严重疾病，给社会和家庭带来沉重负担[1]。急性脑梗死的超早期溶栓治疗是最有效的治疗，但是患者就医时往往超过6 h,错过溶栓治疗时机。对于这类急性脑梗死患者如何治疗并防止其进展，目前还没有特效疗法，我院自2008～2011年应用波立维与阿司匹林联合作为巴曲酶的后续治疗急性进展性脑梗死48例，取得较好疗效，报道如下。

1 对象与方法

1.1对象自2008年4月～2011年4月在本院住院的急性进展性脑梗死患者96例，发病时间在6～36 h之间,经头颅CT或MRI证实，符合全国第4届脑血管病学术会议修订的诊断标准[2]。随机分为两组，即波立维与阿司匹林联合治疗组(联合组)和单一阿司匹林治疗组(对照组)。联合组48例，男31例，女17例；年龄46～75岁，平均62.4岁；对照组48例，男32例，女16例；年龄47～74岁，平均62.3岁。两组性别、年龄，治疗前病程、神经功能缺损程度、并发症经统计学处理差异无显著性(P>0.01)。均无肝肾功能异常或心功能不全病史，血小板计数和出凝血时间均正常。

1.2方法对照组采用巴曲酶10 BU、5 BU、5 BU分别加入生理盐水100 mL中于入院的第1、3、5天静脉滴注，维脑路通针800 mg加入5%葡萄糖250 mL静脉滴注14 d，胞二磷胆碱针0.5 g加入5%葡萄糖250 mL静脉滴注14 d，第6天给予阿司匹林100 mg/d，根据病情给予20%甘露醇脱水治疗，并对伴发的高血压、糖尿病等进行对症治疗。联合组：在对照组基础上于第6天加用波立维75 mg/d。治疗14 d后对疗效进行分析。

1.3疗效评定于治疗前、治疗后14 d各进行1次神经功能缺损评分(NDS)[3]：①基本痊愈：NDS减少91%～100%，病残程度为0级；②显著进步：NDS减少46%～90%，病残程度为1～3级；③进步：NDS减少18%～45%；④无变化：NDS减少或增加18%以内；⑤恶化：NDS增加在18%以上；⑥死亡。总有效率=基本痊愈+显著进步+进步例数/患者总数×100%。

2 结果

2.1两组治疗前后NDS的比较两组治疗后NDS均较治疗前明显下降(P<0.01)，治疗14 d后，两组比较，联合组NDS明显低于对照组(P<0.01)。见表1。

表1 两组治疗前后NDS的比较

①与治疗前比较P<0.01，②治疗后与对照组比较P<0.012.2两组疗效比较治疗14 d后，联合组的显效率和总有效率明显优于对照组(P<0.01)。见表2。

表2 两组临床疗效比较(n=48)

①与对照组比较P<0.01

2.3两组血液流变学参数比较两组治疗后的红细胞比容、血小板聚集率、全血黏度均较治疗前明显降低(P<0.05)。联合组治疗后的血小板聚集率显著低于对照组(P<0.01)。两组治疗前后凝血指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.4不良反应联合组出现1例颅内基底节区出血、1例皮肤瘀斑，停用波立维和阿司匹林4周后缓解。两组其他患者未见不良反应。

3 讨论

急性脑梗死的超早期溶栓治疗是最有效的，但大部分患者入院时已超过溶栓治疗的时间窗，不适宜溶栓治疗。本研究的对象就是入院时发病在6～36 h的患者，在巴曲酶治疗后，应用波立维与阿司匹林联合作为后续治疗，取得不错的疗效。脑梗死的主要原因是血管壁病变，血液成分和血液动力学改变，因此可能与患者处于高凝、高血黏度导致血栓由远端向近端逐渐扩大或广泛血栓形成有关[4]。进展性脑梗死造成病情进展的原因为血栓的扩展或再形成，脑梗死患者凝血因子X和纤溶酶原的活性增强，纤维蛋白原的浓度提高，导致血栓蔓延，脑缺血范围扩大，造成脑梗死进展，同时血小板聚集亦为血栓形成的重要危险因素，严重影响缺血性脑血管病的进展。对于发病超过6 h的脑梗死患者，采用抗凝治疗或者抗血小板聚集治疗是行之有效的方法。巴曲酶是单一成分降纤维蛋白原制剂，能选择性地作用于血浆纤维蛋白原Aa键末端的精氨酸、甘氨酸之间，使其脱去纤维蛋白肽，形成去A肽纤维蛋白单体，单体聚合成多聚体，多聚体再被巴曲酶进一步分解为纤维蛋白降解物(FDP)，从而抑制血栓形成[5]。巴曲酶还有减低血小板聚集率和黏附性、抑制红细胞聚集、增强红细胞血管通透性及变形能力、降低血管阻力和改善微循环的作用。因此巴曲酶治疗急性脑梗死取得较好疗效，但是其用法为隔日静注，最长到第5天就结束了，而部分急性脑梗死患者在5 d以后仍在进展，怎样保持其疗效，目前大多应用阿司匹林口服继续抗血小板聚集治疗。本研究对照组亦采用此方法治疗急性脑梗死患者，疗效不错(治疗后NDS减少显著，P<0.01)。但是仍有相当一部分脑梗死患者继续进展或恶化(约占25%)，为了进一步减少脑梗死患者的继续进展，联合组在对照组基础上加用波立维联合抗血小板聚集治疗，取得较好疗效(无效3例，恶化1例，约占8.3%)，与对照组相比脑梗死患者继续进展率显著降低。阿司匹林通过不可逆地抑制血小板环氧化酶以阻断血栓烷2(TXA2)的生成达到抗血小板作用，但不能抑制血小板在损伤血管内皮的黏附和增加前列环素(PGI2)的含量，且有30%～40%的患者对阿司匹林无反应[6]。波立维是非竞争性腺苷二磷酸(ADP)抑制剂，可以不可逆地结合血小板表面ADP受体。而ADP的结合是血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa活化不可缺少的过程，因而起到抗血小板的作用。除抑制ADP外，波立维还能通过阻断由ADP引起的血小板活化的增强，抑制其他激动剂诱导的血小板聚集。因此从作用机制上分析，两药合用可以弥补阿司匹林的不足，加强抗血小板凝聚。有研究[7]表明二者合用会进一步降低血小板聚集率。本研究治疗组采用波立维与阿司匹林合用作为巴曲酶的后续抗血小板治疗，取得较佳疗效。治疗14 d后两组对比，治疗组的显效率、总有效率明显高于对照组(P<0.01)，治疗组NDS减少显著(P<0.01)，血小板聚集率显著低于对照组(P<0.01)，脑梗死继续进展率明显降低。因而通过本研究显示波立维与阿司匹林合用作为巴曲酶的后续治疗，对于急性进展性脑梗死的治疗是一个有效的途径。

参考文献：

[1] 王维治，罗祖明.神经病学[M].北京：人民卫生出版社，2006:126.

[2] 中华神经科学会，中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29:379.

[3] 中华神经科学会，中华神经外科学会.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准及临床疗效评定标准[J].1996,29:381.

[4] 崔喜峰.东菱迪芙联合奥扎格雷钠治疗急性进展性脑梗死的疗效观察[J].中国实用神经病学杂志，2008,11:62.

[5] 刘立生.巴曲酶与低分子肝素联合治疗26例进展性脑梗死的疗效观察[J].临床神经病学杂志，2004,17:320.

[6] 张颖冬.阿司匹林防治缺血性脑血管病中的阿司匹林抵抗[J].临床神经病学杂志，2005,18:161.

[7] 曹华，郭建一，居克举，等.波立维与阿司匹林联合治疗进展型脑梗死的疗效观察[J].临床神经病学杂志，2008,5:384.